Onderzoek naar T3 met vertraagde afgifte

Het instellen van de substitutiebehandeling met levothyroxine bij hypothyreoïdie gebeurt op basis van laboratoriumuitslagen en klachten. Doel van de behandeling is een zo goed mogelijke regulatie van het metabolisme. Vaak voelen patiënten zich het beste bij een TSH-waarde in het laag-normale gebied en een vrije-T4-waarde in het hoog-normale gebied. Een verklaring hiervoor is dat er extra T4 nodig is voor de omzetting in T3, dat anders door de schildklier geproduceerd wordt. Verder bevindt de TSH-waarde van de meeste gezonde mensen zich in het laag-normale gebied.

Ongeveer 15% van de patiënten met hypothyreoïdie houdt klachten. Toediening van liothyronine (T3, Cytomel) zou een oplossing kunnen bieden. T3 zorgt echter voor onnatuurlijke T3-pieken in het bloed. T3 wordt snel opgenomen in het bloed, vandaar die piek en dit is niet zoals het hoort. Dit kan voorkomen worden door toediening van T3-hormoon met vertraagde afgifte (slow-release). T3 wordt op die manier geleidelijk in het bloed opgenomen wat onnatuurlijke hormoonpieken in het bloed voorkomt.

Proof of Principle

Om het effect van deze therapie te bekijken is (in 2004) een patiëntengroep behandeld met T4/gewoon T3 en een patiëntengroep met T4/slow-release T3. Het slow-release middel laat inderdaad een langzame afgifte zien: het tijdstip van de maximale hoeveelheid T3-concentratie in het bloed doet zich aanmerkelijk later voor en de maximale hoeveelheid T3 is aanmerkelijk lager dan bij toediening van gewoon T3. Het gevolg is dat er na inname geen T3-piek meer ontstaat, maar een geleidelijke toename van T3, vergelijkbaar met die van T4.

Thyroxine plus low-dose, slow-release triiodothyronine replacement in hypothyroidism: proof of principle
Hennemann G, Docter R, Visser TJ, Postema PT, Krenning EP
Thyroid 2004;14:271-5 (samenvatting)

Sustained-release triiodothyronine results in less variation in serum concentrations than standard triiodothyronine
Hennemann G, Docter R, Visser TJ, Postema PT, Krenning EP
Clinical thyroidology, jaargang 16, nummer 2, pagina 30 (commentaar)

Schildklierwijzer

Schildklierwijzer gaf de volgende toelichting op dit onderzoek: Het gaat wel over een kleine groep mensen. Twaalf vrouwen en drie mannen met hypothyreoïdie. Aanvankelijk slikten veertien van hen 150 ug per dag en eentje gebruikte 125 ug levothyroxine. De 1ste periode slikten ze hun eigen dagelijkse dosis gedurende 6 weken. De 2de periode slikten ze 125 ug T4 met 6 ug standaard T3 (zoals Cytomel) óf 125 ug T4 en sustained-release T3, iedere mogelijkheid weer gedurende 6 weken. Na ca. 6 weken werden ze op verschillende momenten geprikt. De grafiek geeft de waarden (T4 en T3) voor en na het slikken.

Grafiek

De grafiek (bron: Schildklierwijzer) laat zien hoeveel schildklierhormoon in het bloed is. Voor (basistijd) en na inname.

----------------------Basistijd---na 1.5 uur-----na 3 uur-----na 6 uur-----na 9 uur

Alleen T4-gebruik:
lab T4----------------8.5-----------9.1------------9.7----------9.0----------8.4

lab T3----------------90------------92-------------86-----------90-------------91

T4 + standaard T3-gebruik:
lab T4----------------8.1-----------8.9------------9.1-----------8.8----------9.0
lab T3----------------93-----------116------------118-----------97------------105

T4 + T3 met vertraagde afgifte:
lab T4----------------8.1-----------9.2-------------9.1----------8.6----------8.8
la bT3-----------------83------------98-------------103---------104-----------101

Stand van zaken in 2012

Voor die patiënten die klachten houden is er nog steeds geen werkelijke oplossing. Het zou gewenst zijn als er op z'n minst onderzoek gedaan kan worden met medicatie die zoveel als mogelijk de echte situatie (een normale schildklier) nabootst. Slow-release T3 kreeg in schildklierkringen heel veel aandacht. De laatste jaren blijft het stil ...

Twee ervaringen met hypothyreoïdie

Voor mensen die schildklierhormoon slikken is een juiste dosis van groot belang. Te veel hormoon geeft klachten, net zoals te weinig hormoon. In 2006 verscheen een nieuwe huisartsenrichtlijn. Patiëntenorganisaties waren daarbij betrokken. Hoop was gevestigd op een betere dosering van schildklierhormoon. In de praktijk blijkt dat niet altijd goed te gaan.

Meer lezen

• NHG-Standaard Schildklieraandoeningen
• Goed ingesteld raken op schildklierhormoon

Janneke

Zij durven niet naar een laag normaal TSH, tussen 1 en 2, zodat de patiënt klachtenvrij is.

‘Ik werk als diëtist, ben zelf schildklierpatiënt (hashimoto), en merk dat jammer genoeg (te) veel huisartsen niet de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap volgen bij het instellen/controleren van patiënten. Zij hanteren de referentiewaarden en durven of willen niet naar een laag normaal TSH, tussen 1 en 2, zodat de patiënt klachtenvrij is. Soms zelfs wordt aangegeven dat fT4 immers normaal is en TSH 9,6, en dus is geen verhoging van de dosis T4-hormoon nodig. Dit betekent voor veel patiënten minder kwaliteit van leven, Vaak zou 12,5 mcg verhoging met als streven TSH tussen 1 en 2 al een stuk minder klachten en meer energie opleveren; dat staat ook in de NHG-standaard. Het lijkt dat huisartsen te weinig kennis hebben. Hier moet via het NHG iets aan gedaan worden.’

Miranda

Neem je lot in eigen hand en zoek een huisarts die jouw probleem wel serieus genoeg neemt.

‘Ik heb zelf hypothyreoïdie gekregen na de geboorte van mijn oudste, juni 1999. Ik had te maken met een eigenwijze (oude) huisarts die mij eerst drie jaar met toenemende klachten liet lopen. (‘Alle jonge moeders zijn moe’ en meer van dat soort dooddoeners.) Helaas was ik toen nog zo naïef om te denken dat de huisarts wel genoeg kennis van zaken had. Toen ik maar bleef terugkomen met steeds meer klachten liet hij me na drie jaar (!), waarin mijn leven van beleven meer overleven werd, eindelijk bloed prikken en werd ik ingesteld op 25 mcg Thyrax. Na een half jaar wilde hij me daarmee laten stoppen om te kijken wat er dan zou gebeuren. (Alsof je een proefkonijn bent!) Ik knapte echter van dat beetje Thyrax zo op dat ik dat stoppen helemaal niet zag zitten! Ik drong er op aan om door te worden verwezen naar de internist maar kreeg als reactie: ‘We kunnen het samen wel af.’ Na heel veel aandringen mocht ik eindelijk naar de internist. Zijn reactie was: ‘We gaan niet stoppen, we gaan meteen verdubbelen!’ Momenteel slik ik 125 mcg!

Maar het ergste komt nog: zesenhalf jaar na het begin van de hypothyreoïidie krijg ik gewrichtsklachten. Weer word ik door deze huisarts niet serieus genomen! Hij scheept me af met pijnstillers. Voor twee weken. Na drie weken kom ik terug en schrijft hij rustig weer een recept uit voor zes weken. Nee, het was geen reumatoïde artritis want mijn gehalte witte bloedlichaampjes was maar ietsje verhoogd. Op mijn wanhopige vraag wat het dan kan zijn (mijn hele gezin lijdt onder mijn wederom afnemende gezondheid) antwoordt hij heel nonchalant: ‘Oh, het kan wel 50 oorzaken hebben.’ En hij doet de deur van de spreekkamer open ten teken dat het consult is afgelopen. Verslagen en wanhopig sta ik weer buiten. Maar deze keer stap ik over naar een andere (jonge) huisarts. Deze neemt me wel serieus en verwijst me door naar de reumatoloog.

De reumatoloog stelt na enig onderzoek de diagnose 'reumatoïde artritis' en vertelt me dat een verhoogd gehalte witte bloedlichaampjes lang niet altijd de belangrijkste indicator is. Later verneem ik ook dat gewrichtsschade al zes maanden na het begin van de ziekte kan gaan ontstaan en dat het dus heel belangrijk is dat huisartsen snel doorverwijzen! Hoezo eigenwijze huisarts? Het ergste vind ik nog dat hij zijn eigen ego belangrijker vond dan mijn gezondheid!’

Mogelijkheden bij medullair schildklierkanker

Per jaar wordt de diagnose schildklierkanker gesteld bij ongeveer 350 patiënten. Bij 20% van die patiënten gaat het om medullair schildkliercarcinoom, afgekort MSC.

Calcitonine

In de schildklier maken de meeste cellen schildklierhormoon. Daarnaast zijn er cellen die calcitonine maken. Deze cellen noem je C-cellen. Calcitonine is een hormoon en regelt het kalkgehalte in het bloed. Medullair schildklierkanker ontstaat in de C-cellen. Van dit type kanker bestaan erfelijke vormen, namelijk het MEN 2-syndroom en het familiaire type medullaire schildklierkanker. Uit onderzoek blijkt dat een afwijking in de regeling van de celgroei in de C-cellen verantwoordelijk is voor het ontstaan van deze familiaire vorm van schildklierkanker. Het gaat om de werking van een receptor.

Receptor

Een receptor is een soort sleutelgat op de cel. Op dat sleutelgat past een sleutel. Hier is die sleutel een groeifactor, denk aan een suikerklontje. Aan de binnenkant van dit sleutelgat zit een enzym. Dat enzym maakt van het suikerklontje precies genoeg suikerkorreltjes. Hierdoor kan de C-cel gaan groeien. Bij MSC blijft het enzym werken ook als er geen suikerklontjes naar de cel komen. Het enzym blijft maar suikerkorreltjes maken. Hierdoor blijft de C-cel groeien. Er ontstaat zo kanker in de C-cel.

Vandetanib

Tot een paar jaar terug werd een patiënt met MSC geopereerd en plaatselijk bestraald. Met uitzaaiingen werd het al veel moeilijker. De farmaceutische industrie heeft nu medicijnen ontwikkeld die dat enzym, dat veel te hard werkt, kunnen remmen. Het gaat om medicijnen die als tablet zijn in te nemen. In 2008 zijn de resultaten van enkele onderzoeken van zo’n remmer gepresenteerd. Het gaat om het middel vandetanib (merknaam: Caprelsa). Dit medicijn liet bij een deel van de patiënten een gunstig effect zien op de omvang van het MSC en met name ook op de vaak ernstige diarree.

Meer informatie

• Kiesbeter.nl - calcitonine
• Bijsluiter Caprelsa
• Schildklierforum

May 25th is World Thyroid Day!

Bron: European Thyroid Association

May 25th is being celebrated by the European Thyroid Association (www.eurothyroid.com), the American Thyroid Association (www.thyroid.org), the Asia-Oceania Thyroid Association (www.aothyroid.org) and the Latin American Thyroid Society (www.lats.org) as World Thyroid Day (WTD), a day dedicated to all thyroid patients, to those who provide care and education to them and to the investigators whose discoveries help improve the treatment of patients with thyroid diseases.

During World Thyroid Day, which was established in 2008, events are held all over the world to stimulate awareness of thyroid disease, educate the public and influence public policy.

Thyroid diseases are on the rise worldwide. Iodine deficiency and related disorders afflict hundreds of millions of people and remain a preventable cause of mental retardation and other disorders. Meanwhile, the incidence of thyroid cancer is increasing rapidly, in part due to incidental discovery of small thyroid lesions, which nevertheless represent a major public health challenge.

This year is also the centennial of the description of Hashimoto’s thyroiditis, which causes thyroid underactivity, and which is the commonest manifestation of thyroid disease around the world.

Thyroid diseases will require the continued attention of the WHO and healthcare authorities to focus upon aspects of these conditions that would benefit from enlightened public policies, such as correcting iodine deficiency in vulnerable populations, providing iodine prophylaxis in case of nuclear reactor accidents, among others.

The World Thyroid Day has a dual purpose. First, it aims to integrate and improve standards of medical care by strengthening the collaboration of the members of the Thyroid Associations for concerted action. In addition, it is an incentive for social and political initiatives, a Day that seeks to heighten public awareness about the importance of an efficiently functioning thyroid gland at every age.

We also urge the political authorities to support thyroid research, to increase resources for therapeutic intervention and to implement programs for prevention of thyroid disease, especially in remote areas and among the less privileged.


Theo J. Visser
President of the ETA

James A. Fagin
President of the ATA

Laura Ward instead of
Marco Abalovich
President of the LATS

Yoshiharu Murata
President of the AOTA

Leonidas H. Duntas
On behalf of the ETA - Public Health Board

Schildklier en hart - aandacht voor twee onderzoeken

Schildklieraandoeningen komen vaak voor. Of het nu gaat om hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, de oogziekte of schildklierkanker. Vreemd is dat er relatief weinig aandacht voor de schildklier is.

Een schildklier die te veel of te weinig hormoon maakt, kan voor problemen zorgen. Vraag is: wat te doen? Veel is nog onbekend. Hieronder vind je aandacht voor de combinatie schildklier en hart. Wil je er nog meer over weten? Zoek dan met het woord hart. Als je rechts onder de foto kijkt, zie je een vertaalknop. Daar kun je kiezen voor Nederlands.

Subklinische hyperthyreoïde en het hart

Subclinical hyperthyroidism, defined by low thyrotropin (TSH) level with normal concentrations of free thyroxine (FT4) and triiodothyronine (T3) has been associated with several biological effects on the cardiovascular system, such as increased heart rate, left ventricular mass, carotid intima-media thickness, and plasma fibrinogen levels. Observational studies have reported an association between subclinical hyperthyroidism and coronary heart disease (CHD), incident atrial fibrillation (AF), and cardiac dysfunction.

Subclinical hyperthyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality
Collet TH, Gussekloo J, Bauer DC, et al.
Arch Intern Med 2012; DOI:10.1001/archinternmed.2012.402

Results from prospective cohort studies are conflicting, and study-level meta-analyses have reached contradictory conclusions, for example, regarding the association between subclinical hyperthyroidism and cardiovascular mortality. In fact, interpretation of these studies is hampered by several methodological factors: population heterogeneity, different thyrotropin cutoff levels for subclinical hyperthyroidism definition, different use of covariates, and different CHD definitions.

Although no large randomized controlled trials have examined the effects of treating subclinical hyperthyroidism on clinically relevant outcomes, a consensus statement and recent guidelines advocate treatment of subclinical hyperthyroidism, particularly when thyrotropin (TSH) level is lower than 0.10 mIU/L, to avoid long-term complications.

Subklinische hypothyreoïdie en het hart

Subclinical hypothyroidism is associated with an increased risk of heart disease CHD events and CHD mortality in those with higher TSH levels, particularly in those with a TSH concentration of 10 mIU/L or greater.

Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality
Nicolas Rodondi, Wendy den Elzen, Jacobijn Gussekloo et al.

Controversy persists on the indications for screening and threshold levels of thyroid-stimulating hormone (TSH) for treatment of subclinical hypothyroidism, defined as elevated serum TSH levels with normal thyroxine (T4) concentrations. Because subclinical hypothyroidism has been associated with hypercholesterolemia and atherosclerosis, screening and treatment have been advocated to prevent cardiovascular disease. However, data on the associations with coronary heart disease (CHD) events and mortality are conflicting among several large prospective cohorts.

Three recent study-level meta-analyses found modestly increased risks for CHD and mortality, but with heterogeneity among individual studies that used different TSH cutoffs, different confounding factors for adjustment, and varying CHD definitions. Part of the heterogeneity might also be related to differences in participants' age, sex, or severity of subclinical hypothyroidism (as measured by TSH level).

One cohort study suggested particularly high risk in participants with subclinical hypothyroidism and preexisting cardiovascular disease.