Over gewichtsverlies en hypothyreoïdie

What is the study about?

The thyroid gland controls the body's energy levels. In hypothyroidism, energy levels slow down and patients frequently gain weight. This is assumed to be an increase in the body fat mass, as opposed to muscle mass (lean body mass). Treatment with thyroid hormone returns energy levels to normal and often results in some degree of weight loss, again the decrease is thought to be from the body fat mass. Hypothyroid patients also retain fluid and thyroid hormone treatment increases fluid excretion. Total body fluid is accounted for when muscle mass is measured. This study was performed to discover how weight loss occurs during the treatment of hypothyroidism by measuring changes in fat mass and muscle mass.

Possible mechanisms of weight loss during treatment of hypothyroidism
Clinical Thyroidology for Patients - Heather Hofflich, MD

What was the aim of the study?

The goal of this study was to determine the cause of weight changes associated with hypothyroidism.

Who was studied?

Participants in the study were referred to the Endocrine clinic in Denmark and were newly diagnosed with autoimmune hypothyroidism (Hashimoto's thyroiditis). There were 12 patients included in this study.

How was the study done?

Each participant had a physical examination, measurement of body composition (fat and muscle mass) and resting energy levels. They had their physical activity levels evaluated before starting thyroid medication and again periodically over 1 year. Thyroid function levels were measured (TSH and free T4) to check their thyroid function at baseline and at 1 year. They measured physical activity levels with a questionnaire and pedometers.

Weight Loss after Therapy of Hypothyroidism Is Mainly Caused by Excretion of Excess Body Water Associated with Myxoedema
Karmisholt J et al., J Clin Endocrinol Metab 2010

What were the results of the study?

Body weight decreased an average of 4.3 kg after 1 year of levothyroxine therapy, which was caused by a significant decrease of 3.8 kg in muscle mass. An insignificantly small decrease was observed in the body fat mass. Resting energy levels increased by 11.6%.

How does this compare with other studies?

There are not many other studies that looked into the mechanisms of body weight changes in hypothyroidism and treatment with levothyroxine. This is the first study to examine changes in body composition in this way.

What are the implications of this study?

The results show that weight loss due to levothyroxine treatment in hypothyroid patients is due to a decrease in muscle mass which results from a decrease in total body fluid. Total fat mass was unchanged. Further, these results show that levothyroxine treatment in hypothyroid patients increases energy levels.

Narrow individual variations in serum T4 and T3 in normal subjects

High individuality causes laboratory reference ranges to be insensitive to changes in test results that are significant for the individual. We undertook a longitudinal study of variation in thyroid function tests in 16 healthy men with monthly sampling for 12 months using standard procedures. We measured serum T4, T3, free T4 index, and TSH. All individuals had different variations of thyroid function tests around individual mean values (set points).

Narrow Individual Variations in Serum T4 and T3 in Normal Subjects: A Clue to the Understanding of Subclinical Thyroid Disease
Stig Andersen, Klaus Michael Pedersen, Niels Henrik Bruun and Peter Laurberg

The width of the individual 95% confidence intervals were approximately half that of the group for all variables. Accordingly, the index of individuality was low: T4 = 0.58; T3 = 0.54; free T4 index = 0.59; TSH = 0.49.

The distribution of 12 monthly measurements of total T4 in 15 healthy men (□) and in one individual, number 11 (▪). The distribution in one individual is about half the width of the distribution in the group.

One test result described the individual set point with a precision of plus or minus 25% for T4, T3, free T4 index, and plus or minus 50% for TSH. The differences required to be 95% confident of significant changes in repeated testing were (average, range): T4 = 28, 11–62 nmol/liter; T3 = 0.55, 0.3–0.9 nmol/liter; free T4 index = 33, 15–61 nmol/liter; TSH = 0.75, 0.2–1.6 mU/liter.

A test result within laboratory reference limits is not necessarily normal for an individual

Serum TSH, total T3, total T4, and FTI in 16 normal subjects taken monthly for 12 months. Each dot represents a monthly measurement and horizontal bars indicate individual parametric means. Participants are sorted by increasing mean. Laboratory reference ranges are: TSH, 0.3–5.0; T3, 1.2–2.7; T4, 60–140; and FTI, 70–140. Large differences were seen between individual set points, and unpredictable differences were seen in variations within individuals for all thyroid function tests.

Our data indicate that each individual had a unique thyroid function. The individual reference ranges for test results were narrow, compared with group reference ranges used to develop laboratory reference ranges. Accordingly, a test result within laboratory reference limits is not necessarily normal for an individual. Because serum TSH responds with logarithmically amplified variation to minor changes in serum T4 and T3, abnormal serum TSH may indicate that serum T4 and T3 are not normal for an individual.

A condition with abnormal serum TSH but with serum T4 and T3 within laboratory reference ranges is labeled subclinical thyroid disease. Our data indicate that the distinction between subclinical and overt thyroid disease (abnormal serum TSH and abnormal T4 and/or T3) is somewhat arbitrary. For the same degree of thyroid function abnormality, the diagnosis depends to a considerable extent on the position of the patient’s normal set point for T4 and T3 within the laboratory reference range.

In conclusion

In conclusion, we found that individual reference ranges for serum T3 and T4 are about half the width of population-based reference ranges. Hence, a test result within the laboratory reference limits is not necessarily normal for the individual. Serum TSH outside the population-based reference range indicates that serum T3 and serum T4 are not normal for the individual.

THEA-score voorspelt Hashimoto of Graves

Bij het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam zijn in 2008 de resultaten bekend geworden van een AITD-Cohort studie naar het risico om een auto-immuun schildklierziekte (AITD) te krijgen. Voor dit onderzoek werden gezonde vrouwen gevolgd met familieleden die een AITD hadden (ziekte van Graves of Hashimoto). De onderzoekers wilden kijken of deze vrouwen een verhoogd risico liepen om ook een AITD te ontwikkelen. Daarvoor werd de groep vijf jaar lang gevolgd. Er werd één keer per jaar beperkt lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek gedaan en de vrouwen vulden een vragenlijst in.

Prediction of progression to overt hypothyroidism or hyperthyroidism in female relatives of patients with autoimmune thyroid disease using the Thyroid Events Amsterdam-score (THEA-score)
Thea G. A. Strieder, Jan G. P. Tijssen, Björn E. Wenzel, Erik Endert, Wilmar M. Wiersinga
Arch Intern Med. 2008;168(15):1657-1663

Bij aanvang van het onderzoek onder 803 gezonde vrouwen, bleken 13 vrouwen een hypo- of hyperthyreoidie te hebben zonder dat zij dit zelf wisten. Het onderzoek startte uiteindelijk met 790 gezonde vrouwen.

Na vijf jaar was de situatie als volgt:

38 vrouwen ontwikkelden een hypothyreoidie:

• 34 vrouwen: ziekte van Hashimoto
• 4 vrouwen: thyreoiditis na de bevalling

13 vrouwen ontwikkelden een hyperthyreoidie:

• 11 vrouwen: ziekte van Graves
• 2 vrouwen: thyreoiditis na de bevalling

Onderzoeksresultaat

Deze uitslag laat zien dat vrouwen met AITD-patiënten in de familie twee tot vier keer vaker zelf ook een AITD ontwikkelen dan vrouwen waar deze ziekte niet voorkomt in de familie.

Het onderzoek liet ook zien dat een aantal risicofactoren redelijk kunnen voorspellen of iemand binnen vijf jaar een AITD zal ontwikkelen. Die factoren zijn de TSH-waarde, antistoffen in het bloed tegen de schildklier (anti-TPO) én het hebben van twee familieleden met de ziekte van Hashimoto of twee familieleden met de ziekte van Graves. Aan deze factoren wordt een getal toegekend die bij elkaar opgeteld een score vormen. Deze Thyroid Events Amsterdam-score (THEA-score) bleek een redelijk betrouwbare maat te zijn om te voorspellen of een vrouwelijk familielid van AITD-patiënten binnen vijf jaar zelf ook de ziekte van Hashimoto of Graves zal ontwikkelen.

Conclusies

• Bij een hoge score is het verstandig om elk jaar de schildklierfunctie te laten controleren.
• De onderzoekers denken dat de THEA-score vooral van nut is voor jonge vrouwen uit AITD-families die zwanger willen worden.

Aan de slag met je geheugen

Weliswaar is het artikel geschreven voor mensen met kanker. Dat neemt niet weg dat de tips ook voor allerlei andere mensen waardevol kunnen zijn. Dus ook voor mensen met schildklierproblemen.

Problemen met aandacht of geheugen na kanker
Thea Brouwer en Sanne Schagen

Mensen met kanker ervaren vaker aandacht- en geheugenproblemen, een vertraagd werk- en denktempo of een verminderd vermogen om te plannen en organiseren. Geheugen- en/of concentratieproblemen worden het vaakst genoemd. Sommigen ervaren moeite met werken onder tijdsdruk of het doen van verschillende dingen tegelijkertijd. Anderen moeten een grotere mentale inspanning leveren om tot het hetzelfde resultaat te komen als voor hun ziekte. Cognitieve problemen zijn lastig in het leven van alledag en hebben vaak gevolgen voor werk en activiteiten.

Welke oorzaken zijn er bekend? Wat kun je zelf doen aan cognitieve problemen of waar kun je terecht voor hulp? Het artikel gaat uitgebreid in op die vragen op basis van wetenschappelijke kennis en ervaringen van patiënten.

Tips en adviezen

In genoemd artikel geven Thea Brouwer en Sanne Schagen veel tips en adviezen. Ik heb ze voor je op een rijtje gezet in dit overzicht [pdf].

Enkele algemene tips zijn:

• Neem regelmatig en voldoende rust.
• Ga zo ontspannen mogelijk aan de slag met je activiteit.
• Probeer de omstandigheden zo gunstig mogelijk te maken, denk daarbij aan: goede voorbereiding, goede organisatie, orde (spullen op een vaste plaats) en regelmaat, zo min mogelijk afleiding (geen tv of muziek op de achtergrond), ruim voldoende tijd.
• Begin om op te bouwen met makkelijke dingen en doe dit een korte tijd. Voer geleidelijk aan de moeilijkheid op en verleng de tijd dat je bezig bent.
  
• Vertel mensen in de omgeving over jouw moeilijkheden om zo hun verwachtingen reëel te laten zijn. Jouw klachten zijn immers niet zo duidelijk zichtbaar als een gebroken been.

Andere tips en adviezen helpen om beter te onthouden, beter te concentreren en beter om te gaan met tijdsdruk zijn te lezen in het overzicht.

Subklinische hypothyreoïdie soms risico voor hart

Een deel van de mensen bij wie de schildklier trager werkt, maar dankzij extra TSH (= schildklier stimulerend hormoon) toch voldoende schildklierhormoon produceert, loopt een verhoogd risico dat de kransslagaders dichtslibben. Voor de meesten geldt dat echter niet. Alleen patiënten met de hoogste TSH-gehaltes lopen een iets hoger risico. Dat schrijft een internationale groep onderzoekers, onder andere van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), in het Journal of the American Medical Association.

Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Coronary Heart Disease and Mortality [pdf]
Nicolas Rodondi, Wendy den Elzen, Jacobijn Gussekloo et al.

Als de schildklier iets te traag werkt, reageert het lichaam door extra TSH te produceren, wat de schildklier aanjaagt. Pas als deze compensatie niet meer lukt ontstaan klachten, en bekend was dat dan de kans op hartziekten is verhoogd. Zulke patiënten krijgen schildklierhormoon als medicijn. Onduidelijk was of mensen bij wie een tragere schildklierfunctie wordt gecompenseerd door extra TSH ook een verhoogd risico op hart- en vaatziekten lopen. Studies spraken elkaar tegen.

Risicoverhoging

De groep die in JAMA publiceerde bracht daar duidelijkheid in door alle internationale studies met voldoende informatie bijeen te zoeken en de originele data – per individuele patiënt – op te vragen; het ging om meer dan 55.000 personen. Na analyses door LUMC-onderzoeker Wendy den Elzen bleek het risico alleen iets verhoogd bij de mensen met de hoogste TSH-gehaltes. Die risicoverhoging is vergelijkbaar met het effect van een hoge bloeddruk of een hoog cholesterolgehalte en onafhankelijk van leeftijd, geslacht of eerdere problemen met het hart of de bloedvaten.

Prof. dr. Jacobijn Gussekloo, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde LUMC en dr. Nicolas Rodondi (Universiteit van Lausanne, Zwitserland) coördineerden de studie.

Abstract

Controversy persists on the indications for screening and threshold levels of thyroid-stimulating hormone (TSH) for treatment of subclinical hypothyroidism defined as elevated serum TSH levels with normal thyroxine (T4) concentrations. Because subclinical hypothyroidism has been associated with hypercholesterolemia and atherosclerosis, screening and treatment have been advocated to prevent cardiovascular disease.

However, data on the associations with coronary heart disease (CHD) events and mortality are conflicting among several large prospective cohorts. Three recent study-level meta-analyses found modestly increased risks for CHD and mortality, but with heterogeneity among individual studies that used different TSH cutoffs, different confounding factors for adjustment, and varying CHD definitions. Part of the heterogeneity might also be related to differences in participants' age, sex, or severity of subclinical hypothyroidism (as measured by TSH level). One cohort study suggested particularly high risk in participants with subclinical hypothyroidism and preexisting cardiovascular disease.

Conclusion

Subclinical hypothyroidism is associated with an increased risk of CHD events and CHD mortality in those with higher TSH levels, particularly in those with a TSH concentration of 10 mIU/L or greater.

Aandacht voor de schildklier in vakblad 'De Doktersassistent'

In een huisartsenpraktijk heb je als patiënt meestal in eerste instantie te maken met de doktersassistent. Zij (of hij) neemt de telefoon op en vertelt je de uitslag van het bloedprikken. Tenminste, zo kan het gaan. Van groot belang is dat zij (of hij) goed weet hoe het precies zit. Om welke bloedonderzoeken en om welke waarden gaat het. Vaak is al het jargon een soort abracadabra.

In de praktijk ervaren veel patiënten dat hun huisarts te weinig weet van de schildklier. Dat is heel jammer. Een goede behandeling is het halve werk. Als nu die doktersassistent meer over de schildklier weet ... Dat geeft vast een zet in de goede richting.

In 2011 kregen Schildklierstichting Nederland, Hypo maar niet Happy en de Nederlandse Vereniging van Graves Patiënten de ruimte in het vakblad De Doktersassistent van de NVDA om het een en ander uit te leggen over de schildklier. Veelgebruikte termen kwamen voorbij. Maar ook kwam in dat artikel aan bod bij welke waarden iemand zich goed kan voelen.

Als toenmalig hoofdredacteur van het Schildklier Magazine heb ik het artikel geschreven. Hier kun je het lezen [pdf]. In de webversie van het artikel is de TSH-curve wél opgenomen. In het artikel in het blad is dat niet het geval.

Lees ook

• Goed ingesteld raken op schildklierhormoon
• Praktische tips voor het slikken van schildklierhormoon

Als je meer wilt weten over de behandeling met T4 plus T3

De meeste patiënten met hypothyreoïdie slikken alleen levothyroxine. Dat is de standaardbehandeling. Een deel van de patiënten houdt restklachten na het optimaal instellen op levothyroxine. Soms proberen deze patiënten en hun artsen of aanvullend T3-hormoon (liothyronine) verbetering geeft van deze restklachten. Een naar schatting kleine groep patiënten voelt zich beter met deze combinatiebehandeling en slikt naast T4-hormoon een klein beetje T3-hormoon.

T3 of geen T3 bij de behandeling van hypothyreoidie?
W.M. Wiersinga, Graves Bulletin

T3-hormoon is bekend als Cytomel® of Cynomel®. Het komt ook wel voor als Thybon®. Daarnaast zit T3-hormoon in dierlijk schildklierhormoon (= thyreoïdum, Armour Thyroid). Bij het gebruik van T3-hormoon lijkt het af en toe te gaan om een experiment.

Richtlijn behandeling T4+T3

2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism

Een hééél korte samenvatting van de voorgestelde richtlijndosering

• 100 µg LT4 kan omgezet worden in circa 85 µg LT4 met 5 µg LT3.
• 150 µg LT4 kan omgezet worden in circa 125 µg LT4 met 7,5 µg LT3.
• 200 µg LT4 kan omgezet worden in circa 175 µg LT4 met 10 µg LT3.

Inmiddels is LT3/Cytomel in tabletten van 5 mcg verkrijgbaar, wat het doseren makkelijker maakt. De richtlijn stelt voor om de doses eventueel in tweeën te slikken, eentje ’s ochtends en eentje voor het slapen gaan. Of slikken voor het slapen een goed advies is? Dat is een kwestie van uitproberen. De een slaapt er lekker door, de ander ligt uren wakker.

Toen er nog geen richtlijn was ...

Tot voor kort waren er geen richtlijnen voor de behandeling met T4+T3. Artsen hielden (en houden) vaak de (obsolete) bijsluiter van Cytomel aan. Deze bijsluiter is niet geschreven voor de combinatiebehandeling T4+T3 en bevat onduidelijke aanwijzingen ten aanzien van dosis en (veilige) referentiewaarden. Gevolg was (en is) vaak een (start)dosering van 25 mcg, die veel te hoog is bij een combinatiebehandeling. Meestal voelen patiënten zich prettiger met een aanvullende lagere dosering T3 van 6,25 mcg of 12,5 mcg, meestal verdeeld over de dag. Deze dosis komt meer overeen met de normale T3-productie van een goed werkende schildklier.

Aandachtspunten gebruik T3-hormoon

Behandeling met alleen T3-hormoon is niet geschikt voor hypothyreoïdie. Sommige weefsels hebben T4-hormoon nodig dat ter plekke in T3-hormoon wordt omgezet. Die weefsels hebben niets aan alleen T3-hormoon uit een tablet.

T3-hormoon wordt snel in de darm opgenomen, de halfwaardetijd is kort en het werkt sterk als actief hormoon. Door de snelle opname ontstaat een piek van T3-hormoon in het bloed. Sommige patiënten hebben enige uren verschijnselen van hyperthyreoïdie, andere patiënten merken niets. Onduidelijk is de invloed van die T3-piek op organen en weefsels. Een gezonde schildklierfunctie veroorzaakt geen onnatuurlijke T3-pieken in het bloed. Die pieken zijn er ook niet als de schildklier te veel hormoon maakt door hyperthyreoïdie. De schildklier geeft het T3-hormoon altijd heel geleidelijk af in de bloedbaan. Daarnaast wordt het T4-hormoon in de weefsels heel geleidelijk omgezet in T3-hormoon.

Bij het gebruik van T3-hormoon is vaker sprake van overdosering. Uit onderzoeken met T4-hormoon (levothyroxine) blijkt dat er risico’s verbonden zijn aan overdosering. Bij mensen die te veel schildklierhormoon slikken wordt meer botmassa afgebroken. Voor jongere mensen is dat niet zo’n probleem. Bij vrouwen na de overgang neemt de botontkalking toe door overdosering. Bij ouderen treden vaker hartproblemen en botklachten op. Door overdosering met schildklierhormoon kunnen dergelijke klachten verergeren.

Slow-release

Mogelijk dat in de toekomst slow release T3 (en T4) voor schildklierpatiënten betere therapiemogelijkheden biedt. Dergelijke tabletten staan hun hormoon langzaam af aan het bloed. Hierdoor worden pieken voorkomen. Dit is echter wel al een droom van jaren.

Thyroxine plus low-dose, slow-release triiodothyronine replacement in hypothyroidism: proof of principle
Hennemann G, Docter R, Visser TJ, Postema PT, Krenning EP

Wanneer T3-hormoon niet gebruiken

• Tijdens de zwangerschap. T3-gebruik tijdens de zwangerschap wordt met nadruk ontraden. De gevolgen van T3-hormoonpieken voor de foetus zijn onduidelijk. Vaak daalt de FT4-waarde (vrije T4) door het gebruik van T3-hormoon, terwijl een goede FT4 juist belangrijk is voor de ontwikkeling van de hersenen van de foetus. T3-hormoon passeert de placenta. Een foetus kan daar weinig mee; die heeft behoefte aan lokale omzetting van T4 naar T3.
• Hartpatiënten. T3-hormoonpieken verhogen de hartslag. Een verhoogde hartslag kan bij hartpatiënten voor zuurstofgebrek en ritmestoornissen zorgen. Bij angina pectoris kunnen de hormoonschommelingen een hartinfarct veroorzaken. Bij een eerder doorgemaakt hartinfarct wordt T3 sowieso ontraden.
• Bij botontkalking wordt het gebruik van T3 ontraden.

Meer onderzoek naar T4 plus T3 bij hypothyroïdie

• A systematic review of clinical practice guidelines' recommendations on levothyroxine therapy alone versus combination therapy (LT4 plus LT3) for hypothyroidism
  E Kraut, P Farahani
• Treating hypothyroidism with thyroxine/triiodothyronine combination therapy in Denmark: following guidelines or following trends?
  LF Michaelsson, BB Medici, JL la Cour, C Selmer, M Røder, H Perrild, N Knudsen, J Faber, B Nygaard
• Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials
  Grozinsky-Glasberg S et al. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2592-2599
• Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3′-triiodothyronine versus T4 monotherapy in patients with hypothyroidism, a double-blind, randomised cross-over study
  Nygaard B et al. Eur J Endocrinol 2009; 161: 895-902
• Do we need still more trials on T4 and T3 combination therapy in hypothyroidism?
  Wiersinga WM. Eur J Endocrinol 2009; 161: 955-959 (met veel verwijzingen naar T4+T3-onderzoeken)
• Common Variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-being and response to combination thyroxine plus triiodothyronine therapy in hypothyroid patients
  Vijay Panicker et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1623–1629
• Cognitive functioning and well-being in euthyroid patients on thyroxine treated replacement therapy for primary hypothyroidism
  EM Wekking et al. Eur J Endocrinol December 1, 2005 153 747-753
• Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism
  Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ Jr.

Vergoeding van alternatieve geneeswijzen: onbegrijpelijk

In een tijd waarin niet alleen artsen, maar ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de zorgverzekeraars steeds meer letten op de kwaliteit van de reguliere geneeskunde, is het opmerkelijk dat er nog veel niet wetenschappelijk onderbouwde alternatieve behandelwijzen worden geaccepteerd in Nederland. Hoewel overtuigend is aangetoond dat de meeste alternatieve behandelwijzen niet werken en dat wetenschappelijk onderzoek naar veiligheid en effectiviteit ervan ontbreekt, vergoeden de zorgverzekeraars de gemaakte kosten vaak wel.

Vergoeding van alternatieve geneeswijzen in Nederland: onbegrijpelijk
Martijn W.F. van den Hoogen, Calin Popa, Lammy D. Elving en Jos W.M. van der Meer
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4227

Doordat de veiligheid van alternatieve behandelwijzen niet gegarandeerd is, zijn deze niet in het belang van de patiënt of de samenleving. Bovendien vormen alternatieve behandelwijzen een behoorlijke kostenpost voor de individuele patiënt. Door vergoeding van de kosten van niet of onvoldoende bewezen behandelingen meten de zorgverzekeraars met twee maten. Dit gaat ten koste van de vergoeding van andere, effectieve en bewezen behandelingen. Door gezamenlijke inspanning van beleidsmakers, artsen, IGZ en zorgverzekeraars kan hier verandering in komen.

Lees hieronder enkele passages uit genoemd artikel die over de schildklier gaan.

Patiënt B

Patiënt B, een vrouw van 49 jaar, werd verwezen vanwege vermoeidheid. Opvallend was de uitgebreide medicatie die zij op voorschrift van een alternatief arts slikte. Naast vitamines bestond deze lijst uit schildklierhormoonpreparaat, prasteron (dehydro-epiandrosteron) en hydrocortison. De alternatieve genezer had geconcludeerd dat er diverse tekorten in het lichaam aanwezig waren en voor ieder tekort werd een medicament gegeven. Het onderzoek van de alternatieve genezer bestond onder andere uit een bepaling van 17 vitamines, 11 extra- en intracellulaire sporenelementen, 17 essentiële vetzuren, 5 tumormarkers, 21 hormonen in het serum en in de urine, 6 biologische aminen, IgG tegen 6 micro-organismen (onder andere tegen Candida) en IgG tegen 92 verschillende voedingsmiddelen (onder andere yoghurt, kokosnoot, eigeel, champignons en bakkersgist). Deze diagnostiek kostte ruim € 2500. Op onze polikliniek werden geen aanwijzingen gevonden voor een lichamelijke aandoening. In overleg met patiënte werd de grote hoeveelheid medicatie in een half jaar afgebouwd. De vermoeidheid nam daarna af.

Populariteit van alternatieve behandelwijzen

Bovenstaande beschrijvingen [zie artikel] illustreren een deel van de diagnostiek en behandelingen zonder bewijs in Nederland die worden toegepast door alternatieve behandelaars. De regelmaat waarmee wij patiënten op onze polikliniek zien die zich tot alternatieve genezers hebben gewend, onderstreept de populariteit van alternatieve behandelwijzen.

Het voorschrijven van bijvoorbeeld schildklierhormoon aan mensen zonder bewezen tekort aan deze hormonen valt niet onder verantwoorde zorg.

Niet-geïndiceerde medicatie

Nog zorgelijker dan onduidelijke en ongetoetste behandelingen en onderzoeken is het voorschrijven van medicatie zonder indicatie, zoals bij patiënt B [en patiënt C]. Hoewel de meeste componenten van de ingestelde behandeling waarschijnlijk niet veel kwaad kunnen in de gegeven dosering, is de toediening van schildklierhormoon en hydrocortison gevaarlijk wanneer deze niet geïndiceerd is.

De toediening van schildklierhormoon en hydrocortison is gevaarlijk wanneer deze niet geïndiceerd is.

Ondanks het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing zeggen veel alternatieve behandelaren dat hun behandeling veilig is. Vaak wordt daar het argument voor gebruikt dat de behandeling ‘natuurlijk’ of ‘lichaamseigen’ is. Tabak is echter ook een natuurlijk product en cortison en schildklierhormoon zijn lichaamseigen stoffen, waarvan het gebruik niet zonder meer veilig is.

Lees ook

• Patiëntenorganisatie in zee met orthomoleculaire webwinkel
• Veel schildklierhormoon in zelfzorgmedicijnen
• Health products for seniors: potential harm from ‘anti-aging’ products
• Behandelrichtlijnen schildklierfunctiestoornissen, internisten en huisartsen

Over schildklier en arbeid in NIV-richtlijn 2007

Hoofdstuk VI (pagina 91 en verder) van de NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen 2007 besteedt aandacht aan schildklier en werk. CRoSS (de patiëntenvertegenwoordiging) had zich ingezet om aandacht voor arbeid in de richtlijn opgenomen te krijgen. Behandeld worden: schildklierfunctiestoornis als gevolg van arbeidsomstandigheden, belastbaarheid bij schildklierfunctiestoornissen en samenwerking bedrijfsartsen, internisten en huisartsen.

Onder het kopje 'belastbaarheid bij schildklierfunctiestoornissen' vind je bij de conclusies enkele links naar artikelen over werk bij hyperthyreoïdie met/zonder oogziekte en hypothyreoïdie.

In het kort

De factor ‘arbeid’ kan een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van ziekte. Ongezonde arbeidsomstandigheden kunnen leiden tot werkgerelateerde aandoeningen of een beroepsziekte. Het opsporen van dergelijke omstandigheden, bij uitstek het werkgebied van de bedrijfsarts, kan leiden tot interventies voor de zieke werknemer als individu, maar ook tot maatregelen ter preventie van herhalingen van het optreden van ziekte bij de overige werknemers.

Helaas is er in de NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen revisie 2012
geen aandacht meer voor schildklier en arbeid

Daarnaast kan een ziekte of de behandeling van een ziekte gevolgen hebben voor het werk van de patiënt. Door de ziekte kunnen fysieke of psychische beperkingen optreden waardoor de werknemer het werk niet, slechts gedeeltelijk, of met aanpassingen kan verrichten. De bedrijfsarts moet op grond van de informatie die er is over de patiënt de beperkingen kunnen bepalen en kunnen adviseren over interventies waardoor het werk voor de betrokken patiënt zo veel mogelijk wordt gefaciliteerd.

Op grond van de geraadpleegde literatuur worden aanbevelingen gegeven over de maatregelen die genomen kunnen worden bij een patiënt met een schildklierfunctiestoornis met betrekking tot zijn of haar werk en welke rol de bedrijfsarts kan spelen.

Schildklierfunctiestoornis als gevolg van arbeidsomstandigheden

Aanbeveling
Gezien het mogelijke effect dat arbeidsomstandigheden zouden kunnen hebben op het schildkliermetabolisme dient de internist in de anamnese aandacht te besteden aan de aard van het werk van de patiënt. Indien blijkt dat een patiënt met een schildklierstoornis in het werk wordt of werd blootgesteld aan chemicaliën of ioniserende straling, of bij elke andere verdenking op een relatie tussen de ziekte en de werkomstandigheden, is een verwijzing naar de bedrijfsarts geïndiceerd. Deze kan met deze informatie onderzoek doen naar een mogelijke relatie met het werk en vaststellen of er sprake is van een beroepsziekte. In ontwikkelingslanden zijn vaak de arbeidsomstandigheden minder goed. Juist ook bij allochtone werknemers uit dergelijke landen moet er worden geïnventariseerd aan welke stoffen zij mogelijk in het verleden hebben blootgestaan tijdens hun werk in het land van herkomst.

Belastbaarheid bij schildklierfunctiestoornissen

Conclusies

• Patiënten met de ziekte van Graves, met of zonder oogziekte (oftalmopathie) ervaren een verminderde kwaliteit van leven. C Elberling, G Kahaly
• Patiënten behandeld voor hyperthyreoïdie kunnen nog lange tijd na behandeling een verminderde kwaliteit van leven ervaren. Een belangrijk gedeelte van deze patiënten keert niet terug in zijn/haar eigen werk. Psychosociale problematiek behoeft soms aparte behandeling. B Fahrenfort, C Terwee
• Patiënten met een adequaat behandelde hypothyreoïdie ervaren ondanks een biochemisch goede instelling soms restklachten, bijvoorbeeld aandachts- en geheugenproblemen. EM Wekking

Aanbeveling
Een schildklierfunctiestoornis kan op grond van de symptomatologie aanleiding geven tot beperkingen in het functioneren. De bedrijfsarts moet met de verzamelde informatie van behandelend arts, patiënt en de literatuur omtrent de beperkingen de belastbaarheid in het werk van de patiënt bepalen. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat ook lange tijd na de behandeling er nog beperkingen kunnen zijn, waarbij psychosociale problematiek een rol kan spelen. Psychosociale begeleiding van de patiënt bij deze problematiek kan hierbij van belang zijn.

Samenwerking bedrijfsartsen, internisten en huisartsen

Hierover staat het nodige op pagina 94 van de richtlijn. Denk daarbij aan beroepsgeheim en aan artikel 272 wetboek van strafrecht, artikel 7; 457 Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en artikel 88 BIG(14).

Mening van de werkgroep
Bij patiënten met een schildklierfunctiestoornis en een betaalde baan is samenwerking tussen huisarts, internist en bedrijfsarts van belang voor goede begeleiding op het werk en re-integratie bij eventueel ziekteverzuim. Bovendien kan op deze manier een eventuele causale relatie met het werk worden opgespoord.

Een bedrijfsarts over schildklier en werk

Aan het woord is W.A. Slikker, bedrijfsarts. In zijn werk als bedrijfsarts is de heer Slikker geïnteresseerd in de combinatie schildklier en werk. Daarmee heeft hij te maken met de Wet verbetering poortwachter. Uitgangspunt van de Wet verbetering poortwachter is dat werkgever en werknemer samen verantwoordelijk zijn voor re-integratie en elkaar op hun rechten en plichten moeten aanspreken.

FML

Hij vertelt over de FML, ofwel voluit: de ‘Functionele Mogelijkheden Lijst’. Verzekeringsartsen moeten deze FML gebruiken om de mogelijkheden en beperkingen van cliënten vast te leggen. Het is voldoende om beperkingen te omschrijven binnen de kaders van de zes verschillende belastingvelden van de FML.

Die zes belastingsvelden zijn:

• persoonlijk functioneren
• sociaal functioneren
• fysieke arbeidsomstandigheden
• dynamische handelingen
• statische houdingen en
• werktijden

Essentieel is dat de verzekeringsarts het geheel van de mogelijkheden en beperkingen in zijn eigen omschrijving aangeeft.

Schildklierziekte en re-integratie

Er zijn geen vaste protocollen voor een goede begeleiding. Duidelijk is dat schildklierpatiënten vaak moe zijn en last hebben van concentratieverlies. Voldoende schildklierhormoon na behandeling betekent niet automatisch dat een herstel optreedt waardoor de schildklierpatiënt weer goed functioneert. De functionele conditie blijft vaak achter na behandeling. Er is verband aantoonbaar tussen klachten en soort werk. Ook is er sprake van een relatie tussen het blijven van klachten en traumatische ervaringen.

Cijfers

De heer Slikker noemt een aantal cijfers. Bij gezonde mensen heeft 60% betaald werk. Bij mensen met een chronische aandoening (inclusief schildklierpatiënten) heeft 30% betaald werk. Het aantal ziektedagen is gelijk bij gezonde mensen en bij mensen met een chronische aandoening. Mensen met een chronische aandoening melden zich vaker ziek, maar zijn dan korter ziek. Hoe jonger de schildklierpatiënt, des te vaker hij/zij terugkeert in het arbeidsproces.

Hypothyreoïdie komt 6 à 10 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Hyperthyreoïdie komt 10 à 15 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Richtlijn

Graag zou de heer Slikker zien dat er een richtlijn ontwikkeld zou worden voor Schildklier en werk. Zelf gebruikt hij wel de ‘interventies’ uit de richtlijn voor psychische klachten van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).

Meer informatie

• Schildklier en reïntegratie-interventies [pdf], W.A. Slikker
• Alles over de WIA
• UWV Perspectief

Schildklier en supplementen / Thyroid and supplements

Het gebruik van kruidenpreparaten en voedingssupplementen neemt wereldwijd toe. De controle is over het algemeen slecht geregeld. Veel van die ‘zelfzorgmedicijnen’ worden over-the-counter verkocht, wat betekent bij de drogist, de supermarkt of via internet zonder recept. Wat slikken die consumenten eigenlijk?

Kang, G.Y. Thyroxine and Triiodothyronine Content in Commercially Available Thyroid Health Supplements, Abstracts of the American Thyroid Association Annual Meeting 2011, poster 78

Hoang, T.D. Thyroid Disorders Associated with Over-the-Counter Iodine Supplements: An Increasing Trend, Abstracts of the American Thyroid Association Annual Meeting 2011, poster 115

Mary Shomon besteedde op haar website aandacht aan deze onderzoeken naar schildklier en supplementen.

Thyroid Health Supplements

Researchers recently reported on a study of the thyroid hormone content in the ten most popular over-the-counter (OTC) health supplements that are marketed as thyroid support. The selected products were assessed for the presence of thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3), and the amount of T4 and T3 was measured separately for each supplement sample.

Surprisingly, nine out of ten supplements showed detectable amounts of T3, ranging from 1.3 mcg to 25.4 mcg per tablet.

The message for patients: You'll want to be discuss use of over-the-counter thyroid support supplements with your doctor, and make sure that you don't end up accidentally overmedicated, by combining your thyroid hormone replacement medication with over-the-counter supplements that contain active thyroid hormone.

Lees het hele artikel

Iodine Supplements

Researchers have evaluated an increasing popularity for patients to self-prescribe and treat with over-the-counter iodine supplements, and the potential of negative outcomes for some patients.

In one case, a 63-year old woman suffered from 15 hours of atrial fibrillation, and was found to have a high iodine levels from self-administration of iodine, along with a Thyroid Stimulating Hormone (TSH) level of less than .006 . After a week on a low-iodine diet, her heart rhythm returned to normal, and her thyroid normalized.

In another case, a 38-year old woman who was experiencing fatigue had a TSH measured at 3.6, and her Thyroid Peroxidase Antibodies (TPOAb) were 1910. She started taking Iodoral iodine/iodide tablets for three months, and when rechecked, her TSH had increased to 94, her thyroid had enlarged - going from from 30 grams to 50 grams - and her antibodies had risen to 4670. After stopping Iodoral, the woman went on a low-iodine diet, and took thyroid hormone replacement medication, and her thyroid returned to normal.

In a third case evaluated, a 35-year old woman with Graves' disease was treated with the antithyroid drug propylthiouracil (PTU), as well as the beta blocker atenolol. She started taking over-the-counter iodine for three months, and returned to severe hyperthyroidism. After starting a low-iodine diet and increasing the doses of PTU and atenolol, her thyroid normalized.

The message for patients: While iodine is essential for proper thyroid function, too much can be a trigger for worsening thyroid conditions. Work with an experienced practitioner to evaluate your iodine levels, and don't supplement with iodine unless you know you need it.

Lees het hele artikel

Behandeling hyperthyreoïdie met medicijnen

Bij hyperthyreoïdie maakt de schildklier te veel schildklierhormoon. De oorzaken verschillen. Hyperthyreoïdie wordt behandeld met:

• medicijnen
• radioactief jodium
• een operatie

Samen met de arts en afhankelijk van de oorzaak van de hyperthyreoïdie kiest de patiënt voor een behandeling. Van belang is goede uitleg over voor- en nadelen van de drie behandelingen. Denk hierbij aan grote kans op terugkomst van hyperthyreoïdie bij schildklierremmers, grote kans op hypothyreoïdie bij radioactief jodium en operatie, en risico’s bij een operatie.

Aanbevelingen behandeling hyperthyreoïdie

Medicijnen

De volgende medicijnen kunnen gebruikt worden afhankelijk van de oorzaak en situatie:

• schildklierremmers (met of zonder levothyroxine)
• ziekte van Graves
• toxisch multinodulair struma / toxisch adenoom
• levothyroxine
• betablokkers
• rituximab
• dopamine-agonisten of somatostatine

Schildklierremmers

Zoals het woord zegt: schildklierremmers remmen de schildklier. Ze zorgen dat de schildklier minder tot geen schildklierhormoon maakt. Meestal schrijft de arts thiamazol of methimazol (= Strumazol®) voor. De arts kan ook carbimazol (Basolest®) of propylthiouracil (PTU) voorschrijven.

Neem bij koorts en keelpijn klachten altijd contact op met je arts!
Als je tijdens de behandeling met schildklierremmers keelpijn met koorts krijgt, is bloedonderzoek nodig. Witte bloedlichaampjes (maar ook de bloedplaatjes en de rode bloedlichaampjes) kunnen in hun aanmaak geremd worden. Het komt gelukkig weinig voor, maar dit is een mogelijk gevaarlijke situatie.

Ziekte van Graves

De behandeling duurt 1 à 1½ jaar. Hierna is de ziekte bij minder dan de helft van de patiënten genezen. Bij een deel van de Gravespatiënten verloopt de ziekte mild en duurt hij kort. In feite overbrugt de therapie deze periode. In de praktijk blijkt dat bij ongeveer 50-70% van de Gravespatiënten de hyperthyreoïdie weer terugkeert.

Bij de ziekte van Graves kan gekozen worden voor:

• de blokkade + substitutie-therapie: de patiënt slikt een schildklierremmer + levothyroxine;
• de titratietherapie: de patiënt slikt alleen een schildklierremmer in een zo laag mogelijke dosis.

Blokkade + substitutie-therapie en titratietherapie zijn beide goed bruikbaar

Blokkade + substitutie-therapie

Bij deze therapie wordt de schildklier volledig geremd (= geblokkeerd). Levothyroxine wordt toegevoegd (= substitutie) omdat door die blokkering een tekort ontstaat aan schildklierhormoon.

Deze behandeling heeft alleen zin bij de ziekte van Graves
De behandeling duurt 1 à 1½ jaar. Hierna is de ziekte bij minder dan de helft van de patiënten genezen. Bij een deel van de Gravespatiënten verloopt de ziekte mild en duurt hij kort. In feite overbrugt de therapie deze periode. In de praktijk blijkt dat bij ongeveer 50-70% van de Gravespatiënten de hyperthyreoïdie weer terugkeert.

Na een behandeling met radioactief jodium volgt een Graves-patiënt deze therapie eventueel circa 3-6 maanden. Hierdoor heeft de patiënt minder last van hormoonschommelingen na de slok.

Titratietherapie

Bij deze therapie schrijft de arts alleen een schildklierremmend medicijn voor. De patiënt slikt een zo laag mogelijk dosis schildklierremmer waarbij de schildklier voldoende hormoon afgeeft. De behandeling duurt 1 à 1½ jaar. Hierna is de ziekte bij minder dan de helft van de patiënten genezen. Bij een deel van de Gravespatiënten verloopt de ziekte mild en duurt hij kort. In feite overbrugt de therapie deze periode. Bij oudere patiënten wordt deze therapie wel levenslang gegeven.

Er is de laatste jaren meer aandacht voor deze aanpak vanwege een vergelijkbaar effect als bij blokkade + substitutie-therapie, maar met minder bijwerkingen. Onderzoek wordt gedaan of deze behandeling voor een onbepaalde tijd gegeven kan worden.

Na een behandeling met radioactief jodium volgt een Graves-patiënt deze therapie eventueel circa 3-6 maanden. Hierdoor heeft de patiënt minder last van hormoonschommelingen na de slok.

Zwangerschap en medicijnen
Bij een zwangerschap(swens) kan een vrouw in overleg met de arts kiezen voor een behandeling met medicijnen, PTU of strumazol. In dat geval volgt de patiënte de titratietherapie; dat is alleen een remmer in een lage dosis. Een definitieve behandeling van de hyperthyreoïdie vóór de zwangerschap heeft de voorkeur. Dat houdt dan een operatie of slok in.

Voorbehandeling
Wanneer de Gravespatiënt kiest voor radioactief jodium (= slok) of een operatie, begint de behandeling van hyperthyreoïdie vaak met schildklierremmers. Van belang is hoe ziek een patiënt is. Het voorkomt complicaties bij de slok of operatie.

Toxisch multinodulair struma / toxisch adenoom

Bij deze vormen van hyperthyreoïdie, keert de hyperthyreoïdie weer terug na stoppen met de medicijnen. De behandeling met schildklierremmers heeft in dat geval geen zin.

De behandeling begint wel vaak met schildklierremmers. In afwachting van een slok (meestal) of een operatie (soms). Het voorkomt complicaties bij de slok of operatie.

* * * * *

Informatie over bijwerkingen van schildklierremmers

• Bijsluiters CBG:
• Strumazol (thiamazol)
  
• Propylthiouracil (PTU)
• Carbimazol
• Databank bijwerkingen Lareb:
• Strumazol (thiamazol)
• Propylthiouracil (PTU)
• Carbimazol
• Farmacotherapeutisch Kompas:
  
  • Strumazol (thiamazol)
  • Propylthiouracil (PTU)
  • Carbimazol
• Zeldzame bijwerkingen:
• Agranulocytose
• Vasculitis
• Leverfunctie

* * * * *

Levothyroxine

De arts schrijft bij de blokkade+substitutietherapie een schildklierremmer en levothyroxine voor. Tabletten levothyroxine (T4-hormoon) zijn verkrijgbaar als onder andere Thyrax®, Euthyrox® en Eltroxin®.

* * * * *

Betablokkers

Veel patiënten met hyperthyreoïdie hebben hartritmestoornissen en een verhoogde hartslag. Bètablokkers worden veel toegepast bij de behandeling of preventie van hartritmestoornissen. Bètablokkers blokkeren prikkels uit het zenuwstelsel waardoor die het hart niet bereiken. Ze vertragen de hartslag, waardoor het hart rustiger gaat pompen.

* * * * *

Rituximab

Rituximab is een biological. Biologicals zijn nieuwe geneesmiddelen. Ze worden gemaakt met biotechnologische technieken, in dit geval met genetisch veranderde bacteriën. Biologicals zorgen dat ontstekingsprocessen beperkt blijven. Veel biologicals beïnvloeden de werking van het immuunsysteem. Op dit moment worden onderzoeken gedaan met het middel rituximab bij de (oog)ziekte van Graves. Er zijn nog geen duidelijke resultaten.

* * * * *

Dopamine-agonisten of somatostatine

In zeldzame gevallen is de hypofyse de oorzaak, er is dan sprake van secundaire hyperthyreoïdie. In de hypofyse maakt een goedaardig gezwelletje (adenoom) TSH aan. Zo wordt de schildklier voortdurend aangezet tot het maken van nog meer schildklierhormoon.

De behandeling bestaat uit medicijnen, soms is een operatie nodig. De patiënt krijgt schildklierremmers waardoor er minder schildklierhormoon gemaakt wordt. Daarnaast krijgt de patiënt medicijnen waardoor het adenoom slinkt, zoals dopamine-agonisten en somatostatine. Als het adenoom niet of onvoldoende slinkt, wordt het met een operatie verwijderd. De behandeling met schildklierremmers duurt net zolang totdat de behandeling met dopamine-agonisten of somatostatine aanslaat.

* * * * *

Laatste wijziging: 12 februari 2016

Schildklier en vruchtbaarheid

Voldoende schildklierhormoon - dus niet te veel en niet te weinig - is heel belangrijk voor de vruchtbaarheid van man en vrouw. In het artikel worden de gevolgen van hypo- en hyperthyreoïdie voor de vruchtbaarheid van man en vrouw overzichtelijk weergegeven. Bij mannen worden erectiestoornissen gemeld. Daarnaast vertoont het sperma afwijkingen. Bij vrouwen geeft de menstruatie problemen.

Thyroid Function and Human Reproductive Health
G.E. Krassas, K. Poppe and D. Glinoer

Zwangerschap

Hypothyreoïdie wordt tijdens de zwangerschap in verband gebracht met vroege spontane miskramen, hoge bloeddruk, scheuren van de placenta, verhoogd risico op vroeggeboorte, aangeboren afwijkingen, verhoogd risico op sterfte tijdens de bevalling. Het slikken van extra schildklierhormoon laat al deze risico’s verminderen.

Nieuw: T4 LIFE onderzoek naar schildklier en herhaalde miskramen

Hyperthyreoïdie komt tijdens de zwangerschap veel minder vaak voor. Hyperthyreoïdie wordt tijdens de zwangerschap in verband gebracht met ernstige zwangerschapsmisselijkheid (met daarbij gewichtsverlies en risico op uitdroging). Ook is er risico op spontane abortus, pre-eclampsie, vroeggeboorte en laag geboortegewicht. Alle schildklierremmers passeren de placenta en kunnen de werking van de foetale schildklier beïnvloeden.

Streefwaarden

Voor vrouwen met schildklierfunctiestoornissen tijdens de zwangerschap staan in het artikel duidelijke aanbevelingen voor streefwaarden van schildklierhormoon. Aanbevelingen voor de TSH-waarde bij het gebruik van schildklierhormoon gedurende de zwangerschap zijn: lager dan 2,5 mU/L. En controle dient elke 6 weken te worden verricht.

Jodium

In het artikel is ook aandacht voor de rol van jodium tijdens de zwangerschap.

Meer informatie

• NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen, hoofdstuk V
• ATA-Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
• Ziekte van Graves en opties rond zwangerschap

UpToDate®: informatie over schildklier en vitamine D

UpToDate® is an evidence-based knowledge system authored by physicians to help clinicians make the right decisions at the point of care. All UpToDate content is written and edited by a global community of 4,800 physicians, world-renowned experts in their specialties. Supported by UpToDate's 45 in-house physician editors, these authors follow a rigorous editorial process, continually reviewing the content to ensure it is of the highest quality and based on the latest evidence.

Deze tekst vind je op de homepagina van UpToDate®. Als je meer wilt weten over een aandoening en de behandeling, dan kun je uitgebreid rondneuzen op die website. Weliswaar is de voertaal Engels. Hopelijk vormt dat geen probleem.

Over de schildklier

• Hyperthyreoïdie
• Hypothyreoïdie
• Nodules
• Schildklierremmers
• Betablokkers

Over vitamine D

• Vitamine D-tekort