Selenium en schildklier / thyroid

Vertaal / Translate

The recent recognition that the essential trace element selenium is incorporated as selenocysteine in all three deiodinases has decisively confirmed the clear-cut link between selenium and thyroid function. It has additionally been established that the thyroid contains more selenium than any other tissue and that selenium deficiency aggravates the manifestation of endemic myxedematous cretinism and autoimmune thyroid disease.

Selenium and the Thyroid: A Close-Knit Connection
Leonidas H. Duntas
Endocrine Unit, Evgenidion Hospital, University of Athens, Medical School, 115 28 Athens, Greece

Evidence Acquisition

Clinical reports as well as a large number of biochemical articles linking selenium to thyroid have been considered. Interventional, prospective, randomized, controlled studies, including large observational studies, supplementing selenium in autoimmune thyroid disease, together with review articles published in Medline and Pubmed have undergone scrutiny. The methodological differences and variety of results emerging from these trials have been analyzed.

Evidence Synthesis

Evidence in support of selenium supplementation in thyroid autoimmune disease is evaluated, the results herein presented demonstrating the potential effectiveness of selenium in reducing the antithyroid peroxidase titer and improving the echostructure in the ultrasound examination. However, considerable discord remains as to who should comprise target groups for selenium treatment, who will most benefit from such treatment, the precise impact of the basal antithyroid peroxidase level, and the effect of disease duration on the treatment outcome. Clearly, further in-depth studies and evaluation are required concerning the mechanism of action of selenium as well as the choice of supplements or dietary intake.

Conclusions

Maintenance of “selenostasis” via optimal intake not only aids preservation of general health but also contributes substantially to the prevention of thyroid disease.

Mijn schildklier werkt niet goed. En nu?

Wil je een boekje lezen met veel informatie en uitleg over de werking van de schildklier, schildklieraandoeningen en hun behandelingen, dan is het boekje ‘Mijn schildklier werkt niet goed. En nu?’ een goede keus.

Online is het boekje verschenen in de reeks Spreekuur Thuis. Je kunt het ook bestellen bij de uitgever.

Dit boekje van dr. Jan Willem Elte is de geheel herziene druk van zijn voorganger Schildklierafwijkingen - diagnostiek, aandoeningen en therapie.

Omschrijving

Schildklierafwijkingen komen vaak voor, in Nederland lijden er waarschijnlijk meer dan een half miljoen mensen aan. Hoewel leeftijd bij sommige schildklieraandoeningen wel een rol speelt, komen schildklierafwijkingen op alle leeftijden voor, bij vrouwen viermaal zo vaak als bij mannen.

Omdat schildklierafwijkingen in verschillende vormen voorkomen, bestaat er ook een grote verscheidenheid aan klachten, die bovendien niet altijd gemakkelijk worden herkend. Sommige van deze klachten zijn algemeen van aard en kunnen verward worden met andere aandoeningen, die zelfs psychisch van aard kunnen zijn.

Dankzij de verbeterde laboratoriumdiagnostiek is de kennis over de schildklier in de afgelopen jaren aanzienlijk toegenomen. Wat de werking en de functie van de schildklier is, wordt helder uiteengezet. Daarnaast komen diagnostiek, aandoeningen en therapie uitgebreid aan de orde.

Over T3 (Cytomel) is het boekje heel summier: het gebruik wordt niet geadviseerd want volgens onderzoek werkt T4+T3 niet beter dan T4.

Klachten en symptomen schildklier vaak aspecifiek

Bron: NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (2006)

Klachten en symptomen

Vrijwel alle patiënten met een schildklierfunctiestoornis hebben een aantal klachten en symptomen die kunnen passen bij een te traag of te snel werkende schildklier. Hypothyreoïdie kan door een verlaagd metabolisme leiden tot klachten als gewichtstoename, kouwelijkheid, obstipatie en traagheid. Hyperthyreoïdie daarentegen kan juist leiden tot klachten als gewichtsverlies, ondanks goede eetlust, diarree en hartkloppingen.

Uitgesproken beeld zeldzaam

Zowel hypo- als hyperthyreoïdie kan moeheid en menstruatiestoornissen veroorzaken. Een uitgesproken beeld met klassieke symptomen is in de praktijk echter zeldzaam. (14) De patiënt heeft meestal aspecifieke klachten en symptomen. De voorspellende waarde van klachten die met schildklierfunctiestoornissen geassocieerd zijn is laag. Dit geldt zowel voor afzonderlijke klachten als voor combinaties van klachten. (15)

Oogziekte uitzondering

Een uitzondering hierop vormt de oogziekte (oftalmopathie): deze aandoening wijst sterk in de richting van de ziekte van Graves. Bij ouderen geldt in nog sterkere mate dat een schildklierfunctiestoornis gemaskeerd kan zijn door het aspecifieke karakter van de klachten.

Grotere kans op schildklierfunctiestoornis

De huisarts houdt rekening met een grotere kans op een schildklierfunctiestoornis bij:

• behandeling van hyperthyreoïdie met radioactief jodium of een subtotale thyroïdectomie in de voorgeschiedenis;
• radiotherapie van het hoofd-halsgebied in de voorgeschiedenis;
• een recente partus (korter dan een jaar geleden) of een postpartum thyreoïditis in de voorgeschiedenis;
• aanwezigheid van een auto-immuunziekte, in het bijzonder diabetes mellitus type 1;
• het syndroom van Down;
• gebruik van medicamenten die de schildklier kunnen beïnvloeden (bijvoorbeeld lithium of jodiumhoudende medicamenten als amiodaron);
• een positieve familieanamnese voor schildklierziekten.

In deze situaties is er een verhoogd risico dat de patiënt hypothyreoïdie ontwikkelt. Er is (nog) geen onderzoek waaruit blijkt dat het zinvol is door – bijvoorbeeld jaarlijkse – screening hypothyreoïdie op te sporen voordat de patiënt hulp zoekt in verband met klachten. De patiënt moet gewezen worden op het verhoogde risico en moet bij klachten contact opnemen.

Bij onbegrepen klachten en bij problemen als vermagering en gewichtstoename, hartfalen, atriumfibrilleren en dementie is onderzoek naar schildklierfunctiestoornissen geïndiceerd.

Onderzoek naar geneesmiddel voor medullaire schildklierkanker

Bron: KU Leuven Nieuws

Het middel cabozantinib (XL184) geeft veelbelovende resultaten bij medullaire schildklierkanker, een zeldzame vorm van schildklierkanker, waarvoor tot nu toe in België geen geneesmiddel beschikbaar was. Dat blijkt uit de onderzoeksresultaten die oncoloog Patrick Schöffski van de KU Leuven bekend maakte.

C-cellen

Van alle kwaadaardige schildklierkankers maakt medullaire schildklierkanker 5 à 8 procent uit. Bij medullaire schildklierkanker zijn het niet de schildkliercellen zelf, maar de C-cellen in de schildklier die kwaadaardig worden. C-cellen produceren het hormoon calcitonine en regelen daarmee het gehalte calcium in het bloed en de botten.

Uitzaaiingen

Medullaire schildklierkanker kan uitzaaien naar de lymfeklieren, de longen en de botten. De behandeling bestaat uit het chirurgisch verwijderen van de schildklier en de lymfeklieren in de hals. Bij vergevorderde medullaire schildklierkanker, met uitzaaiingen tot ver buiten de schildklier of na een operatie, was tot nu toe geen behandeling mogelijk, behalve geneesmiddelen om de symptomen van deze ziekte te onderdrukken.

Internationale studie

In een internationale studie waaraan UZ Leuven deelnam, werd nagegaan welk effect het middel cabozantinib heeft bij een vergevorderde medullaire schildklierkanker die agressief groeit. Cabozantinib is een molecule die als pil kan worden ingenomen, met als belangrijkste effect dat de groei van bloedvaten in de tumor wordt verhinderd. Van de 330 patiënten uit 74 ziekenhuizen uit 25 landen kreeg twee derde het middel toegediend, de rest een placebo. Bij de patiënten die het middel kregen, was bij 28 % een significante verkleining van de tumor vast te stellen, tegenover niemand bij de placebogroep. Bij de cabozantinibgroep was 47 procent na één jaar nog stabiel (zonder herval); bij de placebogroep was dat slechts 7,2 procent. Bij diegenen die wel hervielen, gebeurde dat gemiddeld na 11,2 maanden bij de patiënten die cabozantinib kregen – tegenover gemiddeld na slechts 4 maanden bij de placebogroep.

Lees meer:
Een uitgebreide tekst over de studie vindt u op de website van Exelixis, in het persbericht “Cabozantinib Meets Primary Endpoint of Progression Free Survival in Phase 3 Pivotal Trial in Medullary Thyroid Cancer”en in de presentatie van prof. Schöffski op de bijeenkomst van de American Society of Clinical Oncology begin juni 2012.

Goed nieuws

“Het goede nieuws is het effect van het middel, maar ook de duur van dat effect: als de tumor significant verkleint, blijft dat zo’n 14,6 maanden aanhouden bij de mediaan. Dat is is een uitzonderlijk goed resultaat, vergeleken met de snelle evolutie van de ziekte in de placebogroep van deze studie. De resultaten zijn bovendien onafhankelijk van de verschillende voorbehandelingen – chemo, bestraling, andere medicijnen – die een patiënt al kreeg. Het middel werkt ook zowel bij de erfelijke variant van medullaire schildklierkanker, als bij de variant die spontaan ontstaat”, verduidelijkt professor Schöffski.

Wanneer verkrijgbaar?

Het biotechnologiebedrijf Exelixis die de studie sponsorde, is op basis van de resultaten van deze studie al bezig met de nodige aanvragen bij de Food and Drug Administration in de V.S. en bij de European Medicines Agency in Europa om cabozantinib op de markt te brengen.

Meer info

• Geneesmiddel blijkt efficiënt tegen zeldzame schildklierkanker
• Klinische studies bij progressief schildkliercarcinoom - DECISION-trial, XL184-trial en THYRRAD-trial
• Mogelijkheden bij medullair schildklierkanker

Cognitief en psychologisch welbevinden bij hypothyreoïdie

Hypothyreoïdie wordt in verband gebracht met een verminderde functie van het geheugen, de concentratie, de psychomotorische snelheid, visuele waarneming en constructieve vaardigheden (handigheid).

De standaardbehandeling voor hypothyreoïdie is levothyroxine, dat biochemische euthyreoïdie effectief lijkt te herstellen. Dit is feitelijk vastgesteld doordat de TSH-, vrije T4- en de T3-concentraties binnen de normaalwaarden worden gebracht.

Cognitive functioning and well-being in euthyroid patients on thyroxine treated replacement therapy for primary hypothyroidism
Ellie M Wekking, Bente C. Appelhof, Eric Fliers, Aart H. Schene, Jochanan Huyser, Jan G.P. Tijssen, Wilmar M. Wiersinga
Eur. J. Endocrinology 2005 Dec; 153(6):747-53

Hoewel hormoonsubstitutie succesvol is toegepast om morbiditeit en mortaliteit in primaire hypothyreoïdie te verminderen, is het in de geneeskundige praktijk bekend dat een minderheid van de patiënten symptomen behoudt ondanks voldoende T4-medicatie. Dit zijn vaak vage, aspecifieke klachten zoals vermoeidheid, spierpijn, depressieve gevoelens of een verminderd geheugen.

Onderzoek AMC

Dit is een onderzoek dat neurocognitief functioneren evalueert na langdurige T4-behandeling (gemiddelde behandelingstijd 5,5 jaar). Daarnaast werd onderzocht of psychologisch welzijn in deze patiëntengroep verschilde met gezonde personen.

Tot slot

Ten slotte werd bestudeerd of de TSH-bloedwaarde een beslissende factor is voor neurocognitief prestatievermogen en welzijn.

Meer lezen

• Slik jij genoeg schildklierhormoon?
• Narrow Individual Variations in Serum T4 and T3 in Normal Subjects: A Clue to the Understanding of Subclinical Thyroid Disease

Schildklier en zwangerschap: Generation R

Tijdens de zwangerschap is een normale schildklierfunctie van moeder en baby nodig voor de normale ontwikkeling van de hersenen van de baby. Dit is vooral belangrijk in het begin van de zwangerschap voordat de schildklier van de baby begint te werken. Tot die tijd is de baby afhankelijk van het schildklierhormoon van de moeder.

Als de moeder hypothyreoïdie heeft, kan dit van invloed zijn op de baby. Ook al is de schildklierfunctie van de baby normaal.

Maternal Early Pregnancy and Newborn Thyroid Hormone Parameters: The Generation R Study
M. Medici, Y.B. de Rijke, R.P. Peeters, W. Visser, S.M.P.F. de Muinck Keizer-Schrama, V.V.W. Jaddoe, A. Hofman, H. Hooijkaas, E.A.P. Steegers, H. Tiemeier, J.J. Bongers-Schokking en T.J. Visser

De meest voorkomende oorzaak van hypothyreoïdie is de ziekte van Hashimoto. Dit kan worden getest door het meten van de TPO-antistoffen in het bloed van de moeder. Met deze studie werd onderzocht of de schildklierfunctie van de moeder in het begin van de zwangerschap gevolgen heeft voor de schildklierfunctie van de baby bij de geboorte. De studie toonde ook hoeveel vrouwen hypothyreoïdie hadden en hoeveel TPO-antistoffen zij in hun bloed hadden.

Generation R
Het onderzoek naar de groei, ontwikkeling en gezondheid van 10.000 kinderen in Rotterdam. De kinderen worden vanaf de vroege zwangerschap tot hun jong volwassenheid gevolgd. Centraal staat de vraag waarom het ene kind zich optimaal ontwikkelt en het andere kind niet.

Samenvatting van de studie

Met deze studie werden meer dan 5000 vrouwen in Nederland onderzocht die een gezonde baby kregen tussen 2002-2006. Schildklierwaarden werden gemeten in het bloed van de moeders tijdens de vroege zwangerschap en in het navelstrengbloed van de pasgeborenen. De resultaten laten zien dat de schildklierfunctie van een pasgeborene sterk verbonden is met de schildklierfunctie van de moeder in de zwangerschap. Bijna 9% van de vrouwen had hypothyreoïdie tijdens de vroege zwangerschap. Omdat hypothyreoïdie vaak gerelateerd is aan het hebben van TPO-antistoffen in het bloed, hebben vrouwen die ooit TPO-stoffen hadden (zoals in een eerdere diagnose van de ziekte van Hashimoto) baat bij controle van de schildklierfunctie bij het plannen van een zwangerschap.

Thyroid function in newborns at birth is related to mothers' thyroid function during early pregnancy
Clinical Thyroidology for Patients

Wat zijn de gevolgen van deze studie?

Deze studie laat zien dat vroeg in de zwangerschap, de ontwikkeling van de baby direct gerelateerd is aan hun moeders schildklierfunctie. Dit is belangrijk aangezien de vroege zwangerschap een cruciale periode is in de ontwikkeling van de hersenen. De resultaten suggereren dat een normale schildklierfunctie van zwangere vrouwen, vooral tijdens het eerste trimester, van groot belang is. Dit is nog belangrijker voor vrouwen met TPO-antistoffen in het bloed, die een hoger risico hebben op het ontwikkelen van hypothyreoïdie dan vrouwen zonder TPO-antistoffen.

Ans de Kort stelt zich voor

Bron: www.vumc.nl

Het is Ans gelukt om de benodigde 40.000 euro bijeen te brengen, waarmee VUmc een eigen PET-probe kon aanschaffen. Op zondag 29 maart 2009 overhandigde zij een cheque aan Emile Comans van de afdeling nucleaire geneeskunde. Het geld kwam van allerlei acties die zij voor dit doel op touw zette. Een sponsorloop in Noord-Brabant, de marathon in New York, de Beekse marathon, een legeflessenactie op scholen, honderd spinners in actie en een 24-uurs marathon tennissen waar ook Paul Haarhuis een bijdrage aan leverde, het is nog maar een greep van wat Ans de afgelopen jaren met één doel voor ogen organiseerde.

Ans de Kort stelt zich voor

Ans strijdt sinds 2006 tegen schildklierkanker en ze is zelf met een PET-probe geopereerd. Na drie operaties aan haar schildklier bleek dat er toch nog 'wat vlekjes' te zien waren. Een vierde operatie zou een te groot risico zijn. Als bij een wonder had VUmc op dat moment een PET-probe in bruikleen, waarmee heel gericht de kankercellen werden opgespoord. Daarna volgde de beslissing om haar toch nog een keer te opereren. "Na deze operatie kon ik me er niet bij neerleggen dat VU medisch centrum zo'n noodzakelijk apparaat niet in eigendom had."

Door schildklierkanker liet Ans zich niet uit het veld slaan

Een PET-probe is een apparaat ter grootte van een forse balpen. Een patiënt krijgt voor een operatie een licht radioactieve stof ingespoten, die zich alleen hecht aan kankercellen. De PET-probe reageert op radioactieve cellen en begint dan te piepen. De chirurgen kunnen vervolgens heel nauwkeurig het tumorweefsel verwijderen. Voor Ans betekende de aanwezigheid van de PET-probe dat haar stembanden gespaard konden worden.

Onderzoek naar T4 plus T3: proof of principle

De behandeling met levothyroxine bij hypothyreoïdie gebeurt op basis van laboratoriumuitslagen en klachten. Doel van de behandeling is een zo goed mogelijke regulatie van het metabolisme.

Vaak voelen patiënten zich het beste bij een TSH-waarde in het laag-normale gebied en een vrije-T4-waarde in het hoog-normale gebied. Een verklaring hiervoor is dat er extra T4 nodig is voor de omzetting in T3, dat anders door de schildklier geproduceerd wordt. Verder bevindt de TSH-waarde van de meeste gezonde mensen zich in het laag-normale gebied.

Ongeveer 15% van de patiënten met hypothyreoïdie houdt klachten. Toediening van liothyronine (T3, Cytomel) zou een oplossing kunnen bieden. T3 zorgt echter voor onnatuurlijke T3-pieken in het bloed. T3 wordt snel opgenomen in het bloed, vandaar die piek en dit is niet zoals het hoort. Dit kan voorkomen worden door toediening van T3-hormoon met vertraagde afgifte (slow-release). T3 wordt op die manier geleidelijk in het bloed opgenomen wat onnatuurlijke hormoonpieken in het bloed voorkomt.

Proof of Principle

Om het effect van deze therapie te bekijken is (in 2004) een patiëntengroep behandeld met T4/gewoon T3 en een patiëntengroep met T4/slow-release T3. Het slow-release middel laat inderdaad een langzame afgifte zien: het tijdstip van de maximale hoeveelheid T3-concentratie in het bloed doet zich aanmerkelijk later voor en de maximale hoeveelheid T3 is aanmerkelijk lager dan bij toediening van gewoon T3. Het gevolg is dat er na inname geen T3-piek meer ontstaat, maar een geleidelijke toename van T3, vergelijkbaar met die van T4.

Thyroxine plus low-dose, slow-release triiodothyronine replacement in hypothyroidism: proof of principle
Hennemann G, Docter R, Visser TJ, Postema PT, Krenning EP
Thyroid 2004;14:271-5

Sustained-release triiodothyronine results in less variation in serum concentrations than standard triiodothyronine
Hennemann G, Docter R, Visser TJ, Postema PT, Krenning EP
Clinical thyroidology, jaargang 16, nummer 2, pagina 30 (commentaar)

Schildklierwijzer

Schildklierwijzer gaf de volgende toelichting op dit onderzoek: Het gaat wel over een kleine groep mensen. Twaalf vrouwen en drie mannen met hypothyreoïdie. Aanvankelijk slikten veertien van hen 150 ug per dag en eentje gebruikte 125 ug levothyroxine. De 1ste periode slikten ze hun eigen dagelijkse dosis gedurende 6 weken. De 2de periode slikten ze 125 ug T4 met 6 ug standaard T3 (zoals Cytomel) óf 125 ug T4 en sustained-release T3, iedere mogelijkheid weer gedurende 6 weken. Na ca. 6 weken werden ze op verschillende momenten geprikt. De grafiek geeft de waarden (T4 en T3) voor en na het slikken.

Grafiek

De grafiek (bron: Schildklierwijzer) laat zien hoeveel schildklierhormoon in het bloed is. Voor (basistijd) en na inname.

Stand van zaken in 2016

Voor die patiënten die klachten houden is er nog steeds geen werkelijke oplossing. Het zou gewenst zijn als er op z'n minst onderzoek gedaan kan worden met medicatie die zoveel als mogelijk de echte situatie (een normale schildklier) nabootst. Slow-release T3 kreeg in schildklierkringen heel veel aandacht. Al jaren blijft het stil ...