donderdag 31 mei 2012

Twee vrouwen en hun ervaring met hypothyreoïdie

Voor mensen die schildklierhormoon slikken is een juiste dosis van groot belang. Te veel hormoon geeft klachten, net zoals te weinig hormoon. In 2013 verscheen een nieuwe huisartsenrichtlijn. Hoop was gevestigd op een betere dosering van schildklierhormoon. In de praktijk blijkt dat niet altijd goed te gaan.

woensdag 30 mei 2012

Mogelijkheden bij medullair schildklierkanker

Per jaar wordt de diagnose schildklierkanker gesteld bij ongeveer 350 patiënten. Bij 20% van die patiënten gaat het om medullair schildkliercarcinoom, afgekort MSC.

Calcitonine

In de schildklier maken de meeste cellen schildklierhormoon. Daarnaast zijn er cellen die calcitonine maken. Deze cellen noem je C-cellen. Calcitonine is een hormoon en regelt het kalkgehalte in het bloed. Medullair schildklierkanker ontstaat in de C-cellen. Van dit type kanker bestaan erfelijke vormen, namelijk het MEN 2-syndroom en het familiaire type medullaire schildklierkanker. Uit onderzoek blijkt dat een afwijking in de regeling van de celgroei in de C-cellen verantwoordelijk is voor het ontstaan van deze familiaire vorm van schildklierkanker. Het gaat om de werking van een receptor.

Receptor

Een receptor is een soort sleutelgat op de cel. Op dat sleutelgat past een sleutel. Hier is die sleutel een groeifactor, denk aan een suikerklontje. Aan de binnenkant van dit sleutelgat zit een enzym. Dat enzym maakt van het suikerklontje precies genoeg suikerkorreltjes. Hierdoor kan de C-cel gaan groeien. Bij MSC blijft het enzym werken ook als er geen suikerklontjes naar de cel komen. Het enzym blijft maar suikerkorreltjes maken. Hierdoor blijft de C-cel groeien. Er ontstaat zo kanker in de C-cel.

Vandetanib

Tot een paar jaar terug werd een patiënt met MSC geopereerd en plaatselijk bestraald. Met uitzaaiingen werd het al veel moeilijker. De farmaceutische industrie heeft nu medicijnen ontwikkeld die dat enzym, dat veel te hard werkt, kunnen remmen. Het gaat om medicijnen die als tablet zijn in te nemen. In 2008 zijn de resultaten van enkele onderzoeken van zo’n remmer gepresenteerd. Het gaat om het middel vandetanib (merknaam: Caprelsa (voorheen: Zactima)). Dit medicijn liet bij een deel van de patiënten een gunstig effect zien op de omvang van het MSC en met name ook op de vaak ernstige diarree.

Meer informatie


woensdag 23 mei 2012

Schildklier en hart - aandacht voor twee onderzoeken

Schildklieraandoeningen komen vaak voor. Of het nu gaat om hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, de oogziekte of schildklierkanker. Vreemd is dat er relatief weinig aandacht voor de schildklier is.

Schildklier en hart

Een schildklier die te veel of te weinig hormoon maakt, kan voor problemen zorgen. Vraag is: wat te doen? Veel is nog onbekend. Hieronder vind je aandacht voor de combinatie schildklier en hart. Wil je er nog meer over weten? Zoek dan met het woord hart met de zoekknop (zie rechtsboven).

Subklinische hyperthyreoïde en het hart

Subclinical hyperthyroidism, defined by low thyrotropin (TSH) level with normal concentrations of free thyroxine (FT4) and triiodothyronine (T3) has been associated with several biological effects on the cardiovascular system, such as increased heart rate, left ventricular mass, carotid intima-media thickness, and plasma fibrinogen levels. Observational studies have reported an association between subclinical hyperthyroidism and coronary heart disease (CHD), incident atrial fibrillation (AF), and cardiac dysfunction.

Subclinical hyperthyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality
Collet TH, Gussekloo J, Bauer DC, et al.

Results from prospective cohort studies are conflicting, and study-level meta-analyses have reached contradictory conclusions, for example, regarding the association between subclinical hyperthyroidism and cardiovascular mortality. In fact, interpretation of these studies is hampered by several methodological factors: population heterogeneity, different thyrotropin cutoff levels for subclinical hyperthyroidism definition, different use of covariates, and different CHD definitions.

Although no large randomized controlled trials have examined the effects of treating subclinical hyperthyroidism on clinically relevant outcomes, a consensus statement and recent guidelines advocate treatment of subclinical hyperthyroidism, particularly when thyrotropin (TSH) level is lower than 0.10 mIU/L, to avoid long-term complications.

Subklinische hypothyreoïdie en het hart

Subclinical hypothyroidism is associated with an increased risk of heart disease CHD events and CHD mortality in those with higher TSH levels, particularly in those with a TSH concentration of 10 mIU/L or greater.

Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality
Nicolas Rodondi, Wendy den Elzen, Jacobijn Gussekloo et al.

Controversy persists on the indications for screening and threshold levels of thyroid-stimulating hormone (TSH) for treatment of subclinical hypothyroidism, defined as elevated serum TSH levels with normal thyroxine (T4) concentrations. Because subclinical hypothyroidism has been associated with hypercholesterolemia and atherosclerosis, screening and treatment have been advocated to prevent cardiovascular disease. However, data on the associations with coronary heart disease (CHD) events and mortality are conflicting among several large prospective cohorts.

Three recent study-level meta-analyses found modestly increased risks for CHD and mortality, but with heterogeneity among individual studies that used different TSH cutoffs, different confounding factors for adjustment, and varying CHD definitions. Part of the heterogeneity might also be related to differences in participants' age, sex, or severity of subclinical hypothyroidism (as measured by TSH level).

One cohort study suggested particularly high risk in participants with subclinical hypothyroidism and preexisting cardiovascular disease.

maandag 21 mei 2012

When you should know your TSH level

Bron: Empower Your Health, Jeffrey R. Garber, MD, FACP, FACE

Screening

Why screen people for a medical condition when they have no symptoms, risk factors, or a finding on a physical exam? Screening is done because:
  • the condition is common
  • the condition is important
  • the condition is hard to diagnose, at least in its early stages
  • the diagnosis is easy to make
  • the diagnosis is accurate
  • treatment for the condition is effective and safe

Evidence

Though experts don’t agree about population screening for hypothyroidism, evidence supports checking your TSH if you:
  • have autoimmune disease, such as type 1 diabetes, or pernicious anemia
  • have a first-degree relative with autoimmune thyroid disease
  • have a history of neck radiation of the thyroid gland, including radioactive iodine therapy for hyperthyroidism and external beam radiotherapy for head and neck malignancies
  • have a prior history of thyroid surgery or dysfunction
  • have an abnormal thyroid examination
  • have psychiatric disorders
  • are taking medicines that may affect the function of your thyroid, such as amiodarone or lithium
  • have an elevated cholesterol level

Pregnancy

Studies are exploring whether or not universal TSH screening should be done in all women planning pregnancy or who are pregnant.

Verminderde schildklierfunctie eerder vast te stellen

Ruim twee procent van de Nederlanders is bekend met een schildklieraandoening en wordt hiervoor ook behandeld. Daarnaast blijkt ongeveer één procent van de Nederlanders een verlaagde schildklierfunctie te hebben zonder dit te weten. Dit laatste aantal is veel groter dan tot nu toe werd aangenomen. Dit blijkt uit gegevens van het grote LifeLines-onderzoek, waarin het Universitair Medisch Centrum Groningen de gezondheid van in totaal 165.000 inwoners van Noord-Nederland volgt.

dinsdag 15 mei 2012

Schildklierkanker en nucleaire geneeskunde

Schildklierkanker komt weinig voor en de sterfte eraan is laag. Het komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, net als bij andere schildklieraandoeningen. Schildklierkanker kan op alle leeftijden ontstaan. Meestal tussen het 30e en 60e levensjaar.

Bij de behandeling van schildklierkanker krijg je vaak te maken met nucleaire geneeskunde. Hieronder kun je lezen over de behandelingen en onderzoeken.


maandag 14 mei 2012

Hyperthyreoïdie en operatie

Complicaties van een operatie treden geregeld op en omvatten met name bijschildklierfalen door het wegnemen van de kleine dicht bij de schildklier gelegen bijschildklieren (er zijn er meestal 4) en heesheid. De heesheid wordt veroorzaakt door verlamming van een stemband, wat weer het gevolg is van een beschadigde zenuw, die ook vlak naast de schildklier loopt. Daarnaast kan uiteraard te veel (of te weinig) schildklierweefsel weggehaald zijn en kunnen er lokale beschadigingen optreden.

Aanbeveling

Chirurgie voor hyperthyreoїdie dient te worden uitgevoerd door chirurgen met een specifieke belangstelling en ervaring in schildklierchirurgie. Gezien de lage frequentie van thyreoïdectomie voor hyperthyreoїdie wordt verwijzing aanbevolen naar een centrum waar minimaal 20 schildklieroperaties per jaar verricht worden en dat ook anderszins voldoet aan de eisen zoals geformuleerd door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (rapport Normering Chirurgische Behandelingen).


De tekst is letterlijk overgenomen uit de NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen 2012 (pagina 63 en verder).

Absolute indicaties voor chirurgische behandeling van hyperthyreoïdie (d.w.z. behandeling met radioactief jodium is geen alternatief)

  • Hyperthyreoïdie in combinatie met een verdachte of maligne nodus
  • Noodzaak tot snel ingrijpen, bij ernstige mechanische bezwaren of (zeldzaam) bij grote bloedflow door de schildklier die tot ernstige shunting leidt
  • Therapieresistentie voor thyreostatica en radioactief jodium (zeldzaam)

Overige indicaties voor chirurgische behandeling van hyperthyreoïdie (d.w.z. behandeling met radioactief jodium als alternatief overwegen):

  • Ernstige allergische reactie op of intolerantie voor thyreostatica
  • Toxisch multinodulair struma of autonome toxische nodus
  • Ziekte van Graves: in geval van ernstige hyperthyreoïdie, groot struma of persisterende hyperthyreoïdie na 12-18 maanden behandeling met thyreostatica


Aanbevelingen therapie thyreotoxicose

In de Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen uit 2012 van de Nederlandse Internisten Vereniging worden de volgende aanbevelingen gegeven voor de behandeling van thyreotoxicose. In het dagelijks gebruik wordt thyreotoxicose ook wel hyperthyreoïdie genoemd. Deze richtlijn is de revisie van de richtlijn uit 2007.

Opmerking: dit is een richtlijn door en voor artsen.
Een richtlijn gaat niet over patiëntenperspectief, wat is voor jou het prettigst.

donderdag 10 mei 2012

Hyperthyreoïdie en radioactief jodium

Hyperthyreoïdie - als je schildklier te veel hormoon maakt - kan behandeld worden met:

Samen met de arts en afhankelijk van de oorzaak van de hyperthyreoïdie kiest de patiënt voor een behandeling. Van belang is goede uitleg over voor- en nadelen van de drie behandelingen. Denk hierbij aan grote kans op terugkomst van hyperthyreoïdie bij schildklierremmers, grote kans op hypothyreoïdie bij radioactief jodium en operatie, en risico’s bij een operatie.

Ziekte van Graves

Voor veel patiënten met de ziekte van Graves is een behandeling met schildklierremmers een goede keus. Bij patiënten met een groot struma wordt, nadat de schildklier rustig is geworden, gekozen voor een behandeling met radioactief jodium. Is er geen of een gering struma, dan kan gekozen worden voor het doorzetten van de behandeling met schildklierremmers gedurende 1 à 1½ jaar. Bij veel patiënten komt de hyperthyreoïdie terug na de behandeling met schildklierremmers; het eerste jaar tot zo'n 50% en jaren daarna tot zo'n 70%. Zij worden dan alsnog behandeld met radioactief jodium.

Toxisch adenoom/toxisch multinodulair struma

Patiënten met een hyperthyreoïdie door een toxisch adenoom kunnen kiezen voor:
  • behandelen met radioactief jodium
  • een operatie

Wanneer er sprake is van een toxisch multinodulair struma, wordt bij voorkeur behandeld met radioactief jodium. Een behandeling met schildklierremmers heeft weinig zin. Zo’n behandeling zou levenslang duren. De hyperthyreoïdie keert vrijwel altijd terug na het stoppen met schildklierremmers.

Bij ouderen met een milde hyperthyreoïdie wordt soms wel gekozen voor permanente behandeling met een lage dosis schildklierremmers.

Voorbehandeling

De schildklier kan geremd worden vóór een behandeling met radioactief jodium. Dat is niet altijd nodig. Vraag het aan de arts.
  • Gekozen wordt meestal voor de schildklierremmer thiamazol (Strumazol®). Hiermee moet gestopt worden: 3-5 dagen vóór de slok t/m 3-5 dagen na de slok.
  • Als de patiënt PTU slikt, moet hiermee gestopt worden: ten minste 15 dagen vóór tot en met 3-5 dagen na de slok.
  • Bij de combinatietherapie (block/replace, schildklierremmer plus schildklierhormoon) is het voor de patiënt eenvoudiger om alle medicatie gelijktijdig te stoppen en te hervatten. Over het stoppen met levothyroxine bestaan weinig gegevens in de literatuur.

Behandeling

Radioactief jodium werkt goed en is gemakkelijk beschikbaar. Het wordt al heel lang toegepast. De patiënt krijgt het radioactief jodium in de vorm van een capsule of als vloeistof. Na inname kan 1 à 2 dagen isolatie nodig zijn; dit is vanwege onder andere de afvoer van urine en ontlasting, die tijdelijk radioactief is.

ALARA

Een geïndividualiseerde dosering voldoet aan het medisch-ethische ALARA-principe (as low as reasonably achievable), waarmee wordt aangeduid dat bij medische stralingstoepassingen de stralingsdosis zo laag moet zijn als redelijkerwijs haalbaar is, zonder dat het behandeldoel daaraan ondergeschikt wordt gemaakt (VROM, 2004). In sommige Europese landen (bijv. Duitsland) is een geïndividualiseerde dosisberekening daarom wettelijk verplicht; dit is in Nederland niet het geval.

Oogziekte van Graves

Als een patiënt de oogziekte van Graves heeft, wordt de behandeling met radioactief jodium afgeraden. Kans op verergering van de oogziekte is een aanwezig risico. Soms wordt ook bijnierschorshormoon (prednison) gegeven. Hiermee hoopt men dat de oogklachten verergeren.

Nabehandeling

De slok helpt niet direct, er kunnen 3 tot 6 maanden voor nodig zijn. Vaak krijgt de patiënt in die tijd schildklierremmers (plus levothyroxine) voorgeschreven.

Optimale dosis

Het begrip ‘optimale dosis’ wordt op twee manieren uitgelegd:
  • de dosering die na één slok de grootste kans geeft op euthyreoïdie (= gewone schildklierwerking)
  • de dosering die na één slok de grootste kans geeft om de hyperthyreoïdie te genezen. Hierbij gelden euthyreoïdie en hypothyreoïdie als gewenste resultaten

De eerste aanpak zorgt dat de hyperthyreoïdie vaker terugkomt (tot 30%).
De tweede aanpak zorgt dat meer patiënten eerder een hypothyreoïdie krijgen. Dat kan oplopen tot op den duur 90% van de patiënten. Zij moeten levenslang levothyroxine slikken. Nu is de kans sowieso groot dat dat gebeurt na de slok.

Persoonlijke of vaste dosering

In de praktijk kiest de arts tussen de:
  • persoonlijke dosering
  • vaste dosering

Bij een persoonlijke dosering wordt gemeten hoeveel een persoon (= het individu) nodig heeft om de schildklier rustiger te laten werken. Zo’n onderzoek noem je ook wel een ‘jodium-uptake’. In Nederland wordt meestal gekozen voor deze persoonlijke dosering.

De kans dat de hyperthyreoïdie terugkomt, is groter bij een groot schildkliergewicht.

Ablatieve dosis

Wanneer het de bedoeling is de schildklier snel uit te schakelen, is een ‘ablatieve dosis’ de oplossing. Hiervoor wordt een afgemeten persoonlijke dosis verdubbeld. Bij een zwangerschapswens en hyperthyreoïdie is dat een mogelijkheid. Dit gaat om een veel lagere dosis radioactief jodium dan bij schildklierkanker.


donderdag 3 mei 2012

Vraag en antwoord: bloedonderzoek TSH, T4 en T3

Analyse van het bloed in het laboratorium speelt een belangrijke rol bij het onderzoeken van schildklierklachten. Om de functie of de activiteit van de schildklier te bepalen, wordt het meeste gebruik gemaakt van meting van het TSH en het FT4 (= vrije gehalte aan T4).

Hoe komt men aan de waarden T4, T3 en TSH?

De schildklier maakt de hormonen T4 (thyroxine) en T3 (trijoodthyronine). TSH is een hormoon uit de hypofyse (hersenaanhangsel). TSH stimuleert de schildklier om hormoon te maken.

Met bloedonderzoek bepaalt men de waarden van TSH, FT4 en T3. De waarden van deze hormoonspiegels zijn niet constant, maar schommelen tussen bepaalde grenswaarden, het zogenaamde ‘normale gebied’. De TSH gebruikt tot maximaal 50% van de totale referentiewaarde, en de FT4 (vrij T4) ongeveer 25% (Andersen 2002). Deze grenswaarden zijn bepaald op grond van bevolkingsonderzoek en zijn op zo’n manier gekozen dat 95% van de gezonde mensen binnen deze grens valt. Deze TSH-curve geeft een duidelijk beeld.

Vanwege de natuurlijke schommelingen van de bevolking is het soms nodig om meer metingen te doen om een goede diagnose voor één persoon te stellen. Een nieuwe patiënt kan dus bijvoorbeeld een stijgende hoeveelheid T4 en een dalende hoeveelheid TSH hebben binnen de normale grenswaarden. Mogelijk schommelen de waarden nog meer bij patiënten die levothyroxine gebruiken, omdat hun hormoonspiegel (door thyrax / euthyrox) zich niet aanpast aan de omstandigheden.

Bij instelling van medicatie van schildklierpatiënten wordt meestal TSH en vrij T4 bepaald en zelden T3 of vrij T3 (FT3). Waarom?

Theoretisch gezien zou je het beste naar de T3-bepaling kunnen kijken, maar de werkzame hoeveelheid T3 kan heel sterk wisselen. Bij iemand die bijvoorbeeld ziek is of een paar dagen niet heeft gegeten, kan het vrije T3 sterk verlaagd zijn, terwijl het juist weer verhoogd kan zijn bij een patiënt met een geringe hypothyreoïdie. Voor de diagnostiek wordt daarom als eerste de TSH-bepaling gebruikt. Deze is ook veel gevoeliger dan het vrije T4.

Bij een abnormale schildklierfunctie gaat als eerste het TSH afwijken. Dat gebeurt bij hyper- en hypothyreoïdie. Pas later stijgt bij hyperthyreoïdie de T3-waarde. Als laatste kunnen we afwijkingen in het vrije T4 constateren. Bij hypothyreoïdie daalt eerst het T4, als laatste daalt het T3. In het begin kan de T3 zelfs iets verhoogd zijn.

De TSH-waarde bevindt zich bij goed ingestelde patiënten veelal in het laag-normale gebied (het vrije T4 is dan vaak boven het midden van het normale bereik). Een kleine verhoging van de dosering met 12,5 mcg levothyroxine, ook als de TSH- en vrij T4-waarde normaal zijn, kan ervoor zorgen dat de patiënt zich beter voelt.

De normaalwaarden verschillen per laboratorium door de verschillende bepalingsmethoden. Maar hoe zit dat met TSH? Dit lijkt overal hetzelfde. Is dit zo?

Bij de TSH-bepaling zijn de verschillen minimaal door standaardisatie van de bepalingsmethode.

Klopt het dat je zo weinig mogelijk Thyrax moet slikken, omdat er anders het risico van botontkalking bestaat?

Zoals bekend bevat levothyroxine (thyrax en euthyrox) schildklierhormoon en alleen bij te hoge dosering kan op een kunstmatige manier hyperthyreoïdie ontstaan. Deze overdosering kan op de lange termijn botontkalking veroorzaken. Het is onzin de dosering lager te houden dan de patiënt nodig heeft. Tegelijkertijd moet natuurlijk wel een overdosering worden voorkomen.




Let op!

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid. De informatie op dit blog kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.