ThyPRO, over de inzet van kwaliteit van leven-vragenlijsten

Artsen en patiënten hechten een andere waarde aan bepaalde klachten en symptomen. Bij een afspraak met een patiënt kunnen ThyPRO-vragenlijsten een rol spelen. Circa drie weken voor een afspraak wordt een vragenlijst gestuurd naar een patiënt. Een ingevulde vragenlijst is op die manier een hulpmiddel voor de arts bij het spreekuur. Een vragenlijst is niet bedoeld als hulpmiddel voor de patiënt.

Validity and reliability of the novel thyroid-specific quality of life questionnaire, ThyPRO
Torquil Watt, Laszlo Hegedüs, Mogens Groenvold, Jakob Bue Bjorner, Åse Krogh Rasmussen, Steen Joop Bonnema and Ulla Feldt-Rasmussen

Is thyroid autoimmunity per se a determinant of quality of life in patients with autoimmune hypothyroidism?
Torquil Watt, Laszlo Hegedüse, Jakob Bue Bjorner, Mogens Groenvold, Steen Joop Bonnema, Åse Krogh Rasmussen, Ulla Feldt-Rasmussen

Confirmatory factor analysis of the thyroid-related quality of life questionnaire ThyPRO
Torquil Watt, Mogens Groenvold, Nina Deng, Barbara Gandek, Ulla Feldt-Rasmussen, Åse Krogh Rasmussen, Laszlo Hegedüs, Steen Joop Bonnema, Jakob Bue Bjorner

Appropriate scale validity and internal consistency reliability have recently been documented for the new thyroid-specific quality of life (QoL) patient-reported outcome (PRO) measure for benign thyroid disorders, the ThyPRO. However, before clinical use, clinical validity and test–retest reliability should be evaluated.

Aim

To investigate clinical (‘known-groups’) validity and test–retest reliability of the Danish version of the ThyPRO.

Methods

For each of the 13 ThyPRO scales, we defined groups expected to have high versus low scores (‘known-groups’). The clinical validity (known-groups validity) was evaluated by whether the ThyPRO scales could detect expected differences in a cross-sectional study of 907 thyroid patients. Test–retest reliability was evaluated by intra-class correlations of two responses to the ThyPRO 2 weeks apart in a subsample of 87 stable patients.

Results

On all 13 ThyPRO scales, we found substantial and significant differences between the groups expected to have high versus low scores. Test–retest reliability was above 0.70 (range 0.77–0.89) for all scales, which is usually considered necessary for comparisons among patient groups, but below 0.90, which is the usual threshold for use in individual patients.

Recommendation

The use of the ThyPRO measure is recommended in studies evaluating important clinical questions regarding therapy of thyroid patients, such as whether patients with mild thyroid disease benefit from treatment and whether block replacement therapy with antithyroid drugs and levothyroxine is associated with a better QoL in patients with hyperthyroidism than monotherapy with antithyroid drugs.

Conclusion

We found support for the clinical validity of the new thyroid-specific QoL questionnaire, ThyPRO, and evidence of good test–retest reliability. The questionnaire is now ready for use in clinical studies of patients with thyroid diseases.

Thyrax weer leverbaar

Vandaag - 26 oktober 2012 - aangepast op de website Farmanco.

Opmerking

24-10-2012: Beschikbaarheidsprobleem met Thyrax is opgelost.

Productomschrijving

Thyrax Duotab tablet 0,025 mg van MSD B.V.
Thyrax Duotab tablet 0,1 mg van MSD B.V.

Reden van niet-beschikbaarheid

Vanwege beperkte beschikbaarheid van grondstoffen is Thyrax tablet 0,1 mg tijdelijk niet leverbaar geweest [1]. Zie ook de brief [2]. Door de verhoogde vraag was ook Thyrax 0,025 mg tijdelijk niet of beperkt beschikbaar [1].

In de kantlijn

Schildkliertje zal de ontwikkelingen volgen. Het lijkt er veel op dat er meer aan de hand is. Lees bijvoorbeeld over het medicijntekort en kijk naar de uitzending van Radar van 22 oktober. Er zijn afgelopen zomer ook tijdelijk problemen geweest met Euthyrox 112. In Groot-Brittannië meldt British Thyroid Foundation af en aan problemen met de levering van Eltroxin.

Beginstadia autoimmuun schildklierziektes: vervolg Amsterdam AITD cohort

Bij patiënten met een autoimmuun schildklierziekte valt het eigen afweersysteem de schildklier aan.

Grigoris Effraimidis bekeek gedurende vijf jaar een groep van 803 vrouwen die een familielid hebben met een autoimmuun schildklierziekte. Elk jaar onderzocht hij de concentratie schildklierhormoon, de antilichamen tegen de schildklier en vitamine D.

Ook verzamelde Effraimidis gegevens over roken, alcohol, stress, jodiumconcentratie en besmetting met de bacterie Yersinia enterocolitica. Hij onderzocht specifiek de rol van deze factoren bij het ontstaan van de ziekte.

Early stages of thyroid autoimmunity: follow-up studies in the Amsterdam AITD cohort
Proefschrift Grigoris Effraimidis (met Nederlandse samenvatting)

Auto-immuun schildklierziekten zijn te beschouwen als een complexe aandoening waarbij het samenspel tussen genetische factoren en omgevingsfactoren leidt tot het manifest worden van de ziekte: of als de ziekte van Hashimoto (hypothyreoidie) of als de ziekte van Graves (hyperthyreoidie). Uit tweelingstudies is overtuigend gebleken dat de genetische aanleg een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van deze ziekten; deze zou voor ongeveer 75% bijdragen aan de vatbaarheid. De tot nu toe bekende genen zijn soms specifiek voor de ziekte van Hashimoto of de ziekte van Graves. Blootstelling aan omgevingsfactoren zou verantwoordelijk zijn voor de resterende 25% van de vatbaarheid voor auto-immuun schildklierziekten.

Lees ook

• THEA-score voorspelt Hashimoto of Graves
• Alcoholconsumptie als een risicofactor voor autoimmuun schildklierziekte
• Omgevingsfactoren en autoimmuun schildklierziektes

Omgevingsfactoren en autoimmuun schildklierziektes

De ziekte van Graves, de ziekte van Hashimoto en een verstoorde schildklierfunctie na de bevalling hebben een autoimmuun oorsprong en worden daarom autoimmuun schildklierziekten genoemd.

Het ontstaan van die autoimmuunziekten (AITD) heeft verschillende oorzaken. Erfelijke factoren spelen een belangrijke rol. Maar ook omgevings- en hormonale factoren zijn van invloed. Zo ontwikkelt een autoimmuun schildklierziekte zich niet altijd bij beide individuen van een eeneiige tweeling. Daarnaast krijgen emigranten, afkomstig uit landen waar weinig auto-immuunziekten voorkomen, deze wel als in hun nieuwe land dergelijke ziekten vaak voorkomen.

The environment and autoimmune thyroid diseases
Mark F. Prummel, Thea Strieder en Wilmar M. Wiersinga
Academisch Medisch Centrum in Amsterdam
European Journal of Endocrinology (2004) 150 605-618

Op een rijtje

De volgende factoren worden behandeld: allergie, bacteriële infecties, behandeling met radioactief jodium, bestraling, groei van de ongeboren vrucht, jodium, microchimerisme, nucleaire neerslag, orale anticonceptie, pariteit, roken, seizoenen, selenium, stress, virusinfecties, vrouwelijke hormonen en Yersinia enterocolitica.

Hoe oud was jij met de diagnose schildklier?

Van half september tot half oktober konden bezoekers van Schildkliertje aangeven op welke leeftijd bij hen de diagnose schildklier werd gesteld. Van die gelegenheid is goed gebruik gemaakt: 215 mensen vulden de enquête in.

De uitslag

• jonger dan 10 jaar - - - 4 (1%)
• 10 tot 20 jaar - - - 13 (6%)
• 20 tot 30 jaar - - - 38 (17%)
• 30 tot 40 jaar - - - 76 (35%)
• 40 tot 50 jaar - - - 52 (24%)
• 50 tot 60 jaar - - - 29 (13%)
• 60 tot 70 jaar - - - 3 (1%)
• ouder dan 70 jaar - - - 0 (0%)

Totaal aantal stemmen: 215

European Thyroid Journal

De European Thyroid Journal is een nieuw tijdschrift dat aandacht besteedt aan allerlei schildklierzaken. Het blad wordt uitgegeven door de European Thyroid Association (ETA). Bekende Nederlandse namen kom je tegen in de redactie. Wilmar M. Wiersinga is chief-editor. Theo Visser en Robin Peeters maken deel uit van de editorial board.

Eerste jaargang

• Nummer 1
• Nummer 2
• Nummer 3
• Nummer 4

Andere websites van European Thyroid Association

• www.hotthyroidology.com, bestaat helaas niet meer
• eta-crn.eurothyroid.com, over schildklierkanker
• www.eugogo.eu, over de oogziekte van Graves

Patients' Corner

Speciaal voor patiënten met de oogziekte van Graves is er de Patients' Corner.

Medicijntekort was nog nooit zo groot

Het onderwerp verdiende aandacht van de media, en gelukkig is die aandacht er nu. Medicijntekort was nog nooit zo groot, meldt de Volkskrant vandaag. Het aantal medicijnen dat niet kan worden geleverd, neemt toe. Dat blijkt uit cijfers van Farmanco, een databank waar apothekers medicijntekorten registreren.

In 2011 waren 242 medicijnen niet verkrijgbaar, tegen 174 in 2010. Volgens apothekersorganisatie KNMP was het medicijntekort niet eerder zo groot. Sinds 2004 registreren apothekers leveringsproblemen in de database Farmanco. Vervolgens onderzoekt de KNMP wat er aan de hand is. Uit een analyse van de meldingen blijkt dat 69 procent van de medicijntekorten een economische oorzaak heeft.

Lees ook

• Verkrijgbaarheid medicijnen schildklier blijft problematisch
• Ongerustheid rond levering Thyrax
• Behandeling hyperthyreoïdie met medicijnen
• Recombinant humaan TSH (Thyrogen) bij schildklierkanker
• Supply update Genzyme - Thyrogen weer beschikbaar

Schildklierhormoon werkt ook via de hersenen

Bron: www.amc.nl

Schildklierhormoon heeft effect op veel lichaamsprocessen, waaronder de aanmaak van glucose in de lever. Daarbij reist het hormoon als het ware door het vaatstelsel: de boodschap wordt afgegeven via de bloedbaan. Uit onderzoek van de afdeling Endocrinologie en Metabolisme van het AMC blijkt dat schildklierhormoon ook een alternatieve, snellere route tot zijn beschikking heeft: via de hersenen. Het hormoon stuurt daarbij een hersenkern aan, die op zijn beurt weer onderdelen van het autonome zenuwstelsel gebruikt om bijvoorbeeld de glucoseproductie in de lever te verhogen.

De resultaten van de studie zijn gepubliceerd in PNAS (Proceedings of the National Academy of Science), het blad van de Amerikaanse Academie van Wetenschappen. ‘We tonen aan dat er een neurale component is in de werking van schildklierhormoon’, aldus hoogleraar Endocrinologie Eric Fliers in een interview over het onderzoek dat in april 2009 AMC Magazine stond.

Thyroid hormone modulates glucose production via a sympathetic pathway from the hypothalamic paraventricular nucleus to the liver
Lars P. Klieverik, Sarah F. Janssen, Annelieke van Riel, Ewout Foppen, Peter H. Bisschop, Mireille J. Serlie, Anita Boelen, Mariëtte T. Ackermans, Hans P. Sauerwein, Eric Fliers and Andries Kalsbeek

De paraventriculaire kern (PVN) in de hersenen is onderdeel van de hypothalamus. Het toedienen van schildklierhormoon in de PVN van ratten leidt heel snel tot een verhoging van de glucoseproductie in de lever. Snijdt men vervolgens de sympathische zenuwtakken door die de hypothalamus met de lever verbinden, dan blijft die reactie uit.

Schildklierhormoon werkt ook tussen de oren
Rob Buiter, AMC Magazine

Blijkbaar stuurt het schildklierhormoon de hersenkern aan, die op zijn beurt weer sympathische zenuwen stimuleert. Sympathische zenuwen zijn onderdeel van het autonome zenuwstelsel. Dat regelt een groot aantal onbewuste functies, waaronder vecht-, vlucht- en angstreacties. Dit betekent dat het hormoon niet alleen organen beïnvloedt via het bloed, maar ook via de hersenen. Daarmee wordt aangetoond dat naast de bekende en directe endocriene gevolgen van schildklierhormoon ook indirecte, neurale effecten een rol spelen.

Thyroid Hormone, Metabolism and the Brain
Lars P. Klieverik, Proefschrift

‘We leggen hier echt een nieuw stukje biologie bloot,’ aldus Fliers in het AMC Magazine. Klinische consequenties voor patiënten met te veel of te weinig schildklierhormoon heeft de ontdekking nog niet. Maar ‘we snappen misschien wel bepaalde symptomen beter.’

In de nabije toekomst hoopt Fliers het betreffende mechanisme ook bij mensen te kunnen bestuderen. Daarbij zal hij gebruik maken van beeldvormende technieken om de activiteit van de hypothalamus bij schildklierpatiënten zichtbaar te maken. Tevens onderzoekt hij de komende jaren, de rol van neurale verbindingen van dat hersengebied met de lever en andere organen in diverse hormonale systemen.

Secundaire hypothyreoïdie en behandeling met schildklierhormoon

Bij secundaire hypothyreoïdie maakt de schildklier te weinig of geen hormoon doordat de schildklier geen seintje krijgt van de hypofyse. De hypofyse maakt bij deze aandoening geen of te weinig TSH. De behandeling van secundaire hypothyreoïdie bestaat uit schildklierhormoon: T4-hormoon (Thyrax, Euthyrox) plus eventueel T3 (Cytomel).

Nederlandse Hypofyse Stichting

Behandeling primaire hypothyreoïdie

Bij primaire hypothyreoïdie (wanneer de oorzaak in de schildklier zelf ligt) speelt de TSH-waarde een grote rol bij de diagnose en behandeling. Veel patiënten voelen zich het beste bij een TSH-waarde in het laag-normale gebied en een vrije-T4-waarde in het hoog-normale gebied. Een verklaring hiervoor is dat er extra T4 nodig is voor de omzetting in T3, dat anders door de schildklier geproduceerd wordt. Verder bevinden de TSH-waarden van de meeste gezonde mensen zich in het laag-normale gebied.

Behandeling secundaire hypothyreoïdie

Bij de behandeling van secundaire hypothyreoïdie moet je het zonder de TSH-meting doen: de hypofyse maakt immers geen of te weinig schildklierstimulerend hormoon. Adequate behandeling met T4-hormoon is niet eenvoudig omdat de T4 niet kan worden aangepast met behulp van de TSH-waarde. Sommige artsen zijn tevreden met een vrij T4-niveau (FT4) in het midden van de referentiewaarden, maar andere artsen streven naar een FT4 in het bovenste deel van de referentiewaarden.

Onderzoek

Uit onderzoek blijkt dat de behandeling van hypopituïtarisme (uitval van meerdere hypofysehormonen) is verbeterd in de afgelopen twee decennia, door gevoeliger laboratoriumtests en betere hormoonbehandelingen. Maar de kwaliteit van leven blijft verminderd ondanks de hormoontherapie, waaronder T4, hydrocortison, geslachtshormonen en groeihormoon (GH).

Conclusies van een Duits onderzoeksteam

De conclusie van een Duits onderzoeksteam (Marc Slawik et al.) luidt: De behandeling van schildklierhormoontekort bij hypopituïtarisme met 1,6 mcg T4 / kg lichaamsgewicht verbeterde het lichaamsgewicht, de vochthuishouding, en de klinische tekenen en symptomen van te weinig schildklierhormoon. Het resultaat was beter dan bij behandeling met een dosering die werd vastgesteld op basis van FT4-niveaus zoals die voorkomen bij mensen met een goede werking van de schildklier.

Een redelijke benadering van de beste dosis schildklierhormoon lijkt dus een startdosering van T4 (bijv. 1,6 mcg / kg lichaamsgewicht). Deze wordt vervolgens bijgesteld aan de hand van schildklierhormoonbepalingen gericht op:

• een FT4-niveau dicht bij de bovengrens van de normaalwaarden
• een FT3-niveau in de bovenste helft van het normale bereik

Het onderzoek: Thyroid hormone replacement for central hypothyroidism: A randomized controlled trial comparing two doses of thyroxine (T4) with a combination of thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3)

Conclusies Brits onderzoeksteam

Een Brits onderzoeksteam (Olympia Koulouri et al.) vergeleek de FT4-waarden van patiënten met aangeboren secundaire hypothyreoïdie met patiënten met primaire hypothyreoïdie (schildklieraandoening) die adequaat behandeld worden met T4. Daaruit bleek dat patiënten uit de eerste groep (waartoe ook hypofysepatiënten die schilklierhormoon slikken gerekend kunnen worden) over het algemeen worden onderbehandeld. Ze krijgen dus te weinig schildklierhormoon. Een FT4-waarde van rond de 16 pmol/l (met referentiewaarden tussen 9 en 25 pmol/l) zou een goed richtpunt kunnen zijn.

Het onderzoek: Diagnosis and treatment of hypothyroidism in TSH deficiency compared to primary thyroid disease: pituitary patients are at risk of under-replacement with levothyroxine

Schildkliermedicatie finetunen

Stel je voor: je vraagt je af of het mogelijk zou zijn om gezondheidswinst te behalen, je beter te voelen, door je dosis schildkliermedicatie te finetunen. Die vraag is niet eenvoudig te beantwoorden, want bij hypofysepatiënten is er vaak sprake van (pan)hypopituïtarisme: men heeft uitval van meerdere (of alle) hypofysehormonen. Daardoor is het moeilijk om vast te stellen welke klacht door welk hormoontekort wordt veroorzaakt. Immers, de klachten die hierdoor kunnen ontstaan lijken erg op elkaar. Schildklierpatiënten hebben dat probleem niet: zij hebben vaak te maken met maar één hormoon.

Ongerustheid rond levering Thyrax

In februari 2012 werden de eerste problemen gemeld rond de levering van Thyrax. Dat gebeurde door patiënten op het Hypoforum (SON) en door KNMP op de site Farmanco. Zoals in het bericht van Farmanco te lezen is, is de levering van Thyrax nog steeds niet in orde. Het is bijna 10 maanden verder. Er is een beperkte levering van Thyrax tablet 0,1 mg. De datum waarop het product weer voldoende beschikbaar zal zijn, is nog onbekend.

Verpakkingsmachine, grondstoffen of technische storingen?

In eerste instantie vertelde MSD dat de problemen kwamen door een kapotte verpakkingsmachine. Later veranderde dat in een tekort aan grondstoffen. Dat kun je lezen op de site Farmanco en in de brief van MSD aan Farmanco. MSD schreef dat ook aan mij in een brief: de problemen kwamen door een tekort aan grondstoffen. De Schildklierstichting (SON) meldde in september dat het zou gaan om 'enkele technische storingen' (www.schildklier.nl).

UPDATE: Thyrax weer leverbaar
Op 26 oktober kwam eindelijk het bericht dat Thyrax weer voldoende beschikbaar was. De onrust rond medicijntekorten is echter nog niet verdwenen.

Ongerust

In combinatie met dit bericht in de NRC maken mensen zich zorgen. Wat is er nu werkelijk aan de hand en hoe ziet de toekomst eruit?

Stichting Farmaceutische kengetallen (SFK)

Weliswaar verwijst de NRC naar de blijvende problemen rond de levering van preferente middelen (zie de website van de SFK) en valt levothyroxine niet onder de zogenaamde 'preferente middelen' vanwege de smalle therapeutische breedte, in de praktijk lijkt het er veel op dat levothyroxine als zodanig wordt behandeld. Schildklierpatiënten melden immers dat zij door de leveringsproblemen met Thyrax een ander merk of merkloos levothyroxine krijgen van de apotheek; een middel dat toevallig 'op de plank ligt'.

Een dergelijke verandering van substitutie kan zorgen voor ongewenste effecten, zoals typische symptomen van overdosering (hartkloppingen, gewichtsverlies, slecht slapen, nervositeit en vermoeidheid) of typische symptomen van onderdosering (droge huid, obstipatie, gewichtstoename, vermoeidheid, haarverlies en onregelmatige menstruatie). Wat kan leiden tot ernstige effecten met onverwacht ziekenhuisbezoek of werkverzuim.

Initiatieven

Enkele verontruste patiënten hebben een brief aan het ministerie van VWS geplaatst op Facebook. Reacties en steunbetuigingen zijn van harte welkom.
Andere schildklierpatiënten hebben een brief naar de woordvoerders Volksgezondheid in de Tweede Kamer gestuurd.

Lees ook

• Medicijntekort was nog nooit zo groot
• Generieke levothyroxine-substitutie: wel of niet doen
• Problemen met levering Thyrax

Alcohol consumption as a risk factor for autoimmune thyroid disease: a prospective study

In Clinical Thyroidology vat Stephen W. Spaulding, MD drie nieuwe onderzoeken samen naar het matig gebruik van alcohol en de invloed daarvan op de ontwikkeling van hypothyreoïdie. Tevens geeft hij commentaar.

Amsterdam

A 5-year study cohort from Amsterdam for prospectively studying the course of euthyroid subjects whose relatives have autoimmune thyroid diseases (AITDs), was now used to assess the annual incidence of overt hypothyroidism in subjects who consumed more than 10 drinks per week versus those who did not.

Effraimidis G, Tijssen JGP, Wiersinga WM.
Alcohol consumption as a risk factor for autoimmune thyroid disease: a prospective study.
Eur Thyroid J 2012;1:99-104.

Denemarken

A study cohort of Danish subjects originally designed to assess how increasing iodine intake affected thyroid diseases was now used retrospectively to analyze the effect of alcohol consumption on the prevalence of hypothyroidism.

Carle A, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen L, Jørgensen T, Laurberg P.
Moderate alcohol consumption may protect against overt autoimmune hypothyroidism—a population-based case-control study.
Eur J Endocrinol. July 16, 2012 [Epub ahead of print]. doi: 10.1530/EJE-12-0356.

Cleveland

Finally, a study from the Cleveland Clinic retrospectively assessed the prevalence of hypothyroidism in patients who consumed fewer than 10 drinks per week versus those who abstained completely, in patients with biopsy-proven non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) versus control patients with normal liver function.

Pagadala MR, Zein CO, Dasarathy S, Yerian LM, Lopez R, McCullough AJ.
Prevalence of hypothyroidism in nonalcoholic fatty liver disease.
Dig Dis Sci 2012;57:528-34. Epub December 20, 2011.

Subklinische hypothyreoïdie en ouderen - een onderzoek

Context

Studies of long-term outcomes of subclinical hypothyroidism have assessed only baseline thyroid function, despite natural transitions to euthyroidism and overt hypothyroidism over time.

The Natural History of Subclinical Hypothyroidism in the Elderly: The Cardiovascular Health Study
LL Somwaru, CM Rariy, AM Arnold and AR Cappola

Subclinical Hypothyroidism May Spontaneously Revert to Euthyroidism in Elderly Patients Negative for TPO Antibodies
Jerome M. Hershman, MD, Samenvatting, analyse en commentaar

Objective

We provide estimates of persistence, resolution, and progression of subclinical hypothyroidism over 4 yr, stratified by baseline TSH, anti-thyroid peroxidase antibody (TPOAb) status, age, and sex.

Design, Setting, and Participants

Participants were 3996 U.S. individuals at least 65 yr old enrolled in the Cardiovascular Health Study. Subclinical hypothyroidism was detected at baseline in 459 individuals not taking thyroid medication.

Main Outcome Measure

Thyroid function was evaluated at 2 and 4 yr and initiation of thyroid medication annually. Results were stratified by baseline TSH, TPOAb status, age, and sex.

Results

Persistence of subclinical hypothyroidism was 56% at 2 and 4 yr. At 2 yr, resolution was more common with a TSH of 4.5–6.9 mU/liter (46 vs. 10% with TSH 7–9.9 mU/liter and 7% with TSH > 10 mU/liter; P < 0.001) and with TPOAb negativity (48 vs. 15% for positive; P < 0.001).

Higher TSH and TPOAb positivity were independently associated with lower likelihood of reversion to euthyroidism (P < 0.05). TSH of 10 mU/liter or higher was independently associated with progression to overt hypothyroidism (P < 0.05). Transitions between euthyroidism and subclinical hypothyroidism were common between 2 and 4 yr. Age and sex did not affect transitions.

Conclusions

Subclinical hypothyroidism persists for 4 yr in just over half of older individuals, with high rates of reversion to euthyroidism in individuals with lower TSH concentrations and TPOAb negativity. Future studies should examine the impact of transitions in thyroid status on clinical outcomes.