CBG-beoordeling onderzoek door Aspen naar kwaliteit Thyrax®

Nieuwsbericht | 30-07-2015 | 17:30

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft de beoordeling van een onderzoek door Aspen Pharma naar de kwaliteit van Thyrax Duotab (levothyroxine) afgerond. Het CBG concludeert op basis van dit onderzoek dat zowel de Thyrax tabletten in de huidige doordrukstrips als die in de oude verpakking (een glazen potje) aan de kwaliteitseisen voldoen. Het onderzoek liet zien dat de hoeveelheid levothyroxine in tabletten uit beide verpakkingen hetzelfde bleef. De tabletten uit de doordrukstrips bleken wel iets stabieler.

College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG)

• Nieuwsbrief beoordeling onderzoek Aspen naar kwaliteit Thyrax
• Vraag en antwoord beoordeling onderzoek Aspen naar kwaliteit Thyrax

Verpakkingswijziging van Thyrax® gaf ‘ontregeling’ bij patiënten
Bijwerkingencentrum Lareb

Bijwerkingen na verpakkingswijziging Thyrax®
Schildklierforum, reacties zijn welkom

Het is bekend dat de kleinste verandering in medicatie al effect kan hebben op patiënten met schildklierproblemen. De klachten die na overgaan op tabletten in een andere verpakking van Thyrax zijn ervaren, zijn vergelijkbaar met de klachten die optreden als deze patiënten overgaan naar een ander merk levothyroxine bevattende geneesmiddelen. Dit is een mogelijke verklaring voor het hoge aantal meldingen van bijwerkingen sinds de wijziging van de verpakking eind 2013.

Het CBG gaf Aspen Pharma, houder van de handelsvergunning van Thyrax, begin dit jaar opdracht om onderzoek uit te voeren naar de kwaliteit van dit medicijn. Dit gebeurde mede naar aanleiding van een groot aantal meldingen over het medicijn Thyrax bij het bijwerkingencentrum Lareb. De meldingen zouden mogelijk wijzen op een te hoge of te lage concentratie schildklierhormoon in het bloed (hyper- of hypothyreoïdie). In het najaar van 2014 is daarom een waarschuwing uitgestuurd naar voorschrijvers en apothekers om alert te zijn op symptomen en klachten bij het overstappen van deze medicatie van glazen potje naar doordrukstrip. Daarnaast zijn patiënten opgeroepen om zich bij klachten bij hun arts te melden om opnieuw ingesteld te worden op hun medicatie.

Het CBG en Lareb hebben afgesproken om Thyrax nauwkeurig te blijven volgen. Ook heeft het CBG aan Aspen Pharma opheldering gevraagd over nog enkele openstaande punten om de kwaliteit van dit medicijn te blijven borgen. Onder meer wordt gekeken of de kwaliteitseisen scherp genoeg zijn voor dit soort medicijnen. Het CBG en Lareb hebben de bevindingen op 29 juli 2015 besproken met de Schildklier Organisatie Nederland (SON) en Nederlandse Hypofysestichting.

Advies aan patiënten

Heeft u klachten na het veranderen van de verpakking van uw Thyrax-medicatie, dan is het belangrijk dat u zich bij uw arts meldt om opnieuw ingesteld te worden op uw medicatie. Bent u op dit moment goed ingesteld op uw Thyrax-medicatie? Dan is er op basis van dit onderzoek geen reden om over te stappen op een ander (gelijkwaardig) geneesmiddel.

Commentaar Schildkliertje

Het gaat hier dus om een beoordeling door het CBG van het onderzoek dat Aspen Pharma heeft uitgevoerd naar de kwaliteit van Thyrax. Of het onderzoeksrapport van Aspen Pharma openbaar wordt gemaakt, bepaalt Aspen Pharma omdat het rapport eigendom is van de fabrikant.

Voor patiënten betekent elke medicatiewisseling bloedonderzoek. Daar maken zij kosten voor die niet vergoed worden omdat ze onder het eigen risico vallen.

Op schildklierfora is dit gedoe rond Thyrax voor heel wat gebruikers aanleiding (geweest) te veranderen van merk. Zoals eerder aangekaart in een blog op Schildkliertje ontbrak voorlichting aan patiënten over deze verpakkingswisseling.

Richtlijn L-T4 plus L-T3: een moeizame stap in de goede richting

Al jaren was het een wens van patiënten en in 2012 is hij verschenen: een richtlijn voor de behandeling van L-T4 (Thyrax / levothyroxine / Euthyrox) met L-T3 (Cytomel / liothyronine). Voor de behandeling van mensen met hypothyreoïdie betekent deze ETA-richtlijn een enorme vooruitgang. ETA staat voor European Thyroid Association.

Petros Perros is endocrinoloog en hij schreef als editorial in de European Thyroid Journal bij het verschijnen van de nieuwe richtlijn:

ETA Guidelines on L-T4 + L-T3 combination for hypothyroidism:
a weary step in the right direction

‘I made a few rather cynical remarks during my presentation, which got me some laughs by the audience. Unaware that I was speaking to anyone but colleagues, I was confronted at the end of my talk by an angry lady, who turned out to be a patient representative. She made sure I noted that her views and personal experience were very different to what I had portrayed. I had unintentionally offended a hypothyroid patient, which I regretted terribly, but after a lengthy discussion with her, which continued with occasional emails for several months, I was delighted to be asked to act as medical advisor for her thyroid patient-led organization. We remain friends and respect each other, though our views are still different.’

‘On balance, I cautiously welcome the ETA guideline. It is patient centred and will encourage clinicians and disenfranchised patients to engage with each other. This can only be a good thing. The authors have had the courage to take a stance on L-T4 + L-T3 and that is admirable, though it will be perceived as controversial by many of their peers for not being based on evidence. In my view, the proposition to ‘experiment’ with a trial of L-T4 + L-T3 treatment comes with a responsibility that befalls upon the ETA and clinicians who adopt the guideline: to audit it and report back over the next 1–2 years.’

The thyroid community needs to know:

1. what proportion of patients presenting with unresolved symptoms while on L-T4 have an alternative diagnosis;
2. how often are the target biochemical parameters achieved on L-T4 + L-T3 using the recommended formulae;
3. does the conversion from L-T4 monotherapy to combination L-T4 + L-T3 cause periods of instability of the thyroid status;
4. how many additional consultations and measurements of thyroid function are generated by conversion to L-T4 + L-T3;
5. is L-T4 + L-T3 associated with documented episodes of cardiac arrhythmias or other adverse effects;
6. what proportion of patients decide to abandon the L-T4 + L-T3 ‘experiment’, and finally and most importantly,
7. what is the patients’ opinion and level of satisfaction with the ‘experiment’?

This is not difficult to do and although it will never answer the important remaining questions about the L-T4 + L-T3 story, it will be hugely valuable for everyday management of patients with hypothyroidism. I expect the guideline will change our practice and will stimulate more research on this fascinating topic.’

Graves’ Disease Awareness Month - maand van de ‘snelle schildklier’

De Graves’ Disease Awareness Month in Amerika is een mooie aanleiding om terug te blikken op de wereldwijde Week van de Schildklier. Schildkliertje greep deze week in mei aan om zich helemaal te richten op de ‘snelle schildklier’. Of preciezer: hyperthyreoïdie door de ziekte van Graves, als de schildklier te veel hormoon maakt.

De ziekte van Graves is een aandoening die flink ingrijpt in het dagelijkse leven. De behandelingen zijn dezelfde behandelingen als zestig jaar geleden. Alle reden om aandacht te besteden aan deze ziekte van de schildklier.

Een overzicht

In de schildklierweek besteedde Schildkliertje aandacht aan de diagnose, behandelingen, psychische klachten, sporten, de oogziekte van Graves, zwangerschap en borstvoeding:

• Diagnose ‘snelle schildklier’ ... wat dan? ... Wanneer net de diagnose is gesteld 'er is iets met je schildklier', dan komt er veel over je heen. Je krijgt te maken met onderzoeken en het jargon is een soort abracadabra. Dat jargon is wel de taal van je arts en bijvoorbeeld de doktersassistent. Kennis van die taal helpt jou op weg.
• ‘Snelle schildklier’, schildklierremmers, radioactief jodium of operatie ... Samen met de arts en afhankelijk van de oorzaak van de hyperthyreoïdie (snelle schildklier) kiest de patiënt voor een behandeling. Van belang is goede uitleg over voor- en nadelen van de drie behandelingen. Denk hierbij aan grote kans op terugkomst van hyperthyreoïdie bij schildklierremmers, grote kans op hypothyreoïdie bij radioactief jodium en operatie, en risico’s bij een operatie.
• Uit je gewone doen zijn door een ‘snelle schildklier’ ... De werking van de schildklier kan door allerlei oorzaken verstoord raken. De schildklier maakt dan bijvoorbeeld te weinig of te veel hormoon. Schildklierhormoon oefent op alle organen invloed uit. Het regelt de groei, de stofwisseling, en de ontwikkeling en werking van het centraal zenuwstelsel. Te veel of te weinig schildklierhormoon heeft invloed op aandacht, concentratie (denkvermogen), agressiviteit, angst en seksualiteit.
• ‘Snelle schildklier’ en sporten ... wees voorzichtig ... Een schildklieraandoening kan voor beperkingen zorgen bij het beoefenen van sport. Reden genoeg om stil te staan bij aandoeningen van de schildklier, het klachtenpatroon en de relatie met sporten. Mensen met een snelle schildklier krijgen van hun arts vaak (terecht) het advies om rustig aan te doen. Hun hart wordt in deze fase van hun ziekte zwaar belast en vaak hebben ze weinig kracht in arm- en beenspieren.
• Oogziekte van Graves in perspectief ... Oogklachten komen vaak voor bij schildklierpatiënten. Gelukkig komt de oogziekte van Graves niet voor bij alle schildklieraandoeningen. De oogziekte zie je eigenlijk alleen bij de auto-immuunziekten van de schildklier. Voornamelijk bij de ziekte van Graves, maar ook bij de ziekte van Hashimoto.
• Zwangerschap, borstvoeding en ‘snelle schildklier’ ... Deze aandacht voor de ziekte van Graves en zwangerschap blijft actueel met een ervaringsverhaal hoe het niet moet. De combinatietherapie (schildklierremmer + T4-hormoon) is ongewenst tijdens de zwangerschap (behalve in de uitzonderlijke situatie als de foetus hyperthyreoïdie heeft). En borstvoeding is mogelijk tijdens de behandeling met medicijnen.

Cytomel nu ook verkrijgbaar in 5 microgram tabletten

Van L-T3 (cytomel) waren in Nederland alleen tabletten van 25 mcg en van 12,5 mcg (deze laatste op artsenverklaring) beschikbaar. Voor een fine-tuning van de dosering was dat niet altijd gemakkelijk. Met name de 12,5 mcg tabletten nogal eens wanneer een tablet in tweeën of in vieren wordt gedeeld.

Beschikbaarheid cytomel 5 (vijf) microgram tablet
Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie (NVE)

Bestelformulier en artsenverklaring
ACE Pharmaceuticals

Waarschuwing in verband met achterhaalde informatie in bijsluiter
Schildklierforum

Als je meer wilt weten over de behandeling met T4 plus T3
Schildkliertje

De NVE heeft recent vernomen, dat vanaf 20 juli a.s. een tablet cytomel met een sterkte van 5 mcg beschikbaar zal komen. Deze dosering vergemakkelijkt in de dagelijkse praktijk het gebruik van liothyronine, omdat een veel flexibeler doseringsschema kan worden gehanteerd. De 5 mcg tablet heeft één breukgleuf; hiermee is de laagst toedienbare dosering 2,5 mcg.

Naast een recept dient de behandelend specialist een artsenverklaring in te vullen. De fabrikant van cytomel 5 mcg is ACE Pharmaceuticals in Zeewolde. Cytomel 5 mcg zal dan worden geleverd door ACE Apotheek aan de eigen apotheek van de patiënt.

Waarschuwing

De bijbehorende bijsluiter bevat misleidende informatie. Al vanaf 2004 zijn patiënten en artsen bezig de antieke bijsluiter aan te passen. Nu is deze inmiddels ruim 45 jaar oude bijsluiter overgoten met een modern sausje. De tekst zorgt voor levensbedreigende situaties tijdens de zwangerschap (consequenties voor de vrucht) die zowel patiënten als behandelaars in verwarring en onwetendheid achterlaat.

Was jij in 2014 ook een van de 452.240 gebruikers van levothyroxine?

Als je wilt weten hoeveel mensen in Nederland een schildklierziekte hebben, dan worden allerlei getallen genoemd. Schattingen lopen uiteen van 500.000 tot 1 miljoen. Volgens een onderzoek naar restklachten bij het gebruik van schildklierhormoon, zouden in Nederland zo’n 800.000 mensen een schildklieraandoening hebben, van wie 90% met een verminderde schildklierfunctie. Het zou dan gaan om circa 720.000 gebruikers van levothyroxine. Zijn daar cijfers van te vinden?

GIP-databank

Met de GIP-databank kun je van alles vinden over geneesmiddelen. Daar kun je dus ook terecht voor het aantal gebruikers van levothyroxine. Ga als volgt aan de slag:

1. Klik op www.gipdatabank.nl/databank.
2. Vul H03AA in bij het zoekveld en klik op zoek.
3. Gebruik de velden ‘selecteer overzicht’ en ‘selecteer eenheid’ voor gegevens als aantallen gebruikers, dagelijkse dosis, kosten en aantallen recepten.
4. Het aantal gebruikers van levothyroxine was in 2014: 452.240.

Levothyroxine wordt gebruikt bij alle vormen van hypothyreoïdie

• bij de ziekte van Hashimoto
• bij de behandeling van de ziekte van Graves met schildklierremmers en levothyroxine
• na de behandeling met medicijnen of radioactief jodium bij hyperthyreoïdie
• na een operatie bij hyperthyreoïdie of struma en altijd bij schildklierkanker

Conclusie

Er is geen onderbouwing te vinden van een aantal van 720.000 mensen met een verminderde schildklierfunctie. Om hoeveel mensen het werkelijk gaat? Mogelijk dat de gegevens van de GIP-databank in de buurt komen. Een aantal van 800.000 mensen met een schildklieraandoening is wel heel onwaarschijnlijk.

Verpakkingswijziging van Thyrax® gaf ‘ontregeling’ bij patiënten

Sinds de wijziging van de verpakking van Thyrax® ontving Bijwerkingencentrum Lareb hierover meer dan 1800 meldingen. Media-aandacht in februari 2015 is mede verantwoordelijk voor het grote aantal meldingen, met name omdat het ertoe leidde dat veel patiënten hun klachten gingen relateren aan de verpakkingswijziging.

Rapport bijwerkingen na verpakkingswijziging Thyrax®
Bijwerkingencentrum Lareb

Bijwerkingen na verpakkingswijziging Thyrax®
Schildklierforum

Weinig patiënten waren vooraf op de hoogte van de verpakkingswijziging, terwijl MSD voor het introduceren van de nieuwe verpakking wel een patiëntenkaart heeft ontworpen (zie afbeelding). Ook werd in december 2013 op de website van de Schildklierorganisatie Nederland (SON) in een blog aandacht besteed aan de aanstaande verpakkingswijziging. Slechts een klein deel maakte zich zorgen over de verpakkingswijziging. Het betrof immers alleen een andere verpakking waarbij de samenstelling van het geneesmiddel hetzelfde was gebleven.

Een overzicht van de perikelen met Thyrax® ...

Uit de meldingen en de enquête kan geconcludeerd worden dat er na de verpakkingswijziging bij patiënten ‘ontregeling’ is opgetreden. De ‘ontregeling’ wijst vaak in de richting van een te snel werkende schildklier, maar soms juist een te langzaam werkende. Bij andere patiënten is het beeld diffuser. De fabrikant, Aspen Pharma Trading Limited, is op verzoek van het CBG momenteel bezig met een stabiliteitsonderzoek. Uitkomsten van dit onderzoek zullen hopelijk meer helderheid geven over de oorzaak van het ontstaan van de klachten.

Bijwerkingen na verpakkingswijziging Thyrax®

Door de klachten hebben veel melders de huisarts, specialist, apotheker of fysiotherapeut bezocht. Ook heeft een groot deel vaker dan normaal schildklierhormoonwaarden laten bepalen. Helaas zijn er relatief weinig uitslagen hiervan bekend bij de melders, en geven ze een te diffuus beeld om daar conclusies uit te kunnen trekken. Meer zeggend is dat de klachten bij ongeveer de helft van de patiënten hebben geleid tot aanpassing van het gebruik van Thyrax®. Ruim een derde (36%) gaf aan dat de dosering is verlaagd en 12% gaf aan dat dat de dosering is verhoogd. Slechts een klein deel gaf aan te zijn hersteld van de klachten op moment van invullen van de enquête. De klachten hebben een negatieve invloed gehad op de kwaliteit van leven van de patiënten.

Radartv besteedt aandacht aan bijwerkingen Thyrax®

Meldingen van patiënten hebben een cruciale rol gespeeld bij het herkennen en erkennen van de problemen na de verpakkingswijziging. Ook waren ze erg bereid extra informatie te geven wat leidde tot een respons van 73% op de vervolg-enquête. Deze ervaring bevestigt het grote belang en de waarde van meldingen van patiënten.

Schildklierhormoonwaarden

Bij slechts een klein deel van de meldingen is ook de uitslag van de bepaling van de schildklierhormoonwaarden bekend, dan wel doorgegeven.

• Van 30 patiënten is bekend dat de bloedspiegels van het vrij T4 zijn verlaagd. De meest gemelde klachten bij deze groep waren hartkloppingen, vermoeidheid, spierpijn, hoofdpijn, slapeloosheid en zweten.
• Van 41 patiënten is bekend dat de bloedspiegels van het vrij T4 zijn verhoogd na optreden van de bijwerking. De meest gemelde klachten bij deze groep waren vermoeidheid, palpitaties, hoofdpijn, spierpijn, zweten en concentratieverlies.

Thyrax patiëntenkaart

Over risico's behandeling schildklierkanker bij kinderen en jongeren

In de Thyroid van juni 2015 is aandacht voor een onderzoek naar de gevolgen van radioactief jodium (RAI) als behandeling bij schildklierkanker bij jongeren van 15 tot 24 jaar. Vroeger deed men dat veel minder snel: radioactief jodium bij jongeren. De laatste jaren wordt in toenemende mate RAI voorgeschreven. Van 4% in 1973 tot 62% in 2008.

Dat vaker voorschrijven van RAI heeft gevolgen. Vooral voor het ontstaan van een tweede primaire kanker (SPM). Dat is een kanker die niet met de schildklier te maken heeft. Een stijging is dus te zien bij mensen die met RAI behandeld werden. Die kankers hebben een link met het beenmerg.

Increased risk of second primary malignancy in pediatric and young adult patients treated with radioactive iodine for differentiated thyroid cancer
Jennifer L. Marti, Kunal S. Jain, Luc G.T. Morris
THYROID, Volume 25, Number 6, 2015, Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2015.0067

Management guidelines for children with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer
The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Pediatric Thyroid Cancer

The long-term sequelae of radioactive iodine (RAI) for differentiated thyroid cancer (DTC) in pediatric and young adult patients are not well-defined. Epidemiologic analyses of second primary malignancy (SPM) risk have only been performed in the adult population. Existing data are limited to case series with limited follow-up. The objective of this study was to analyze the elevated risk of SPM attributable to RAI in young patients treated for DTC.

Methods

Population-based analysis of 3850 pediatric and young adult patients (younger than 25 years) undergoing treatment with surgery with/without RAI for DTC, followed in the Surveillance, Epidemiology, and End Results cancer registry (1973–2008), equating to 54,727 person-years at risk (PYR). The excess risk of SPM was calculated relative to a reference population and expressed as standardized incidence ratio (SIR) and excess absolute risk (EAR) per 10,000 PYR. Excess risk was compared in RAI-treated and non-RAI-treated patients.

Results

A total of 1571 patients (40%) received RAI. The percentage of patients treated with RAI increased over time, from 4% in 1973 to 62% in 2008. Among patients who received RAI, 26 SPMs were observed, and 18.3 were expected. The relative risk of SPM at any site was significantly elevated (SIR = 1.42), corresponding to 4.4 excess cases per 10,000 PYR. SPM risk was not elevated in the non-RAI-treated cohort (SIR = 1.01, EAR= 0). Patients treated with RAI were at dramatically elevated risk for development of a salivary malignancy (SIR = 34.1), corresponding to 1.7 excess cases per 10,000 PYR. The risk of leukemia in RAI-treated patients was elevated (SIR = 4.0, EAR= 0.9) but did not reach statistical significance. There was no elevated risk of salivary cancer or leukemia in the non-RAI-treated cohort.

Conclusions

Pediatric and young adult patients who receive RAI for DTC experience an elevated risk of SPM, mainly salivary gland cancer. These risks appear to be only slightly higher than in adult patients. Over a decade, approximately 1 in 227 RAI-treated patients will develop an SPM, and 1 in 588 RAI-treated patients will develop a salivary cancer, attributable to RAI. Because the expected survival time for young DTC patients is long, it is critical to weigh the benefits of RAI carefully against the small, but real, increase in SPM risk.