donderdag 28 september 2017

Effects-studie - FDG PET/CT-scan of punctie bij diagnose schildklierkanker

Bij de EfFects-studie wordt onderzocht of een FDG-PET/CT-scan beter kwaadaardige cellen kan opsporen dan een punctie.

FDG-PET/CT in evaluation of cytological indeterminate thyroid nodules to prevent unnecessary surgery (EfFECTS)
Radboud MC | KWF

Effects-studie - FDG PET/CT-scan
Informatie voor proefpersonen

Schildkliernoduli komen vaak voor. Circa 3-8% van de Nederlanders heeft een voelbare schildklierknobbel. Met de toename van beeldvormend onderzoek worden noduli tot bij 65% gezien. Het risico op kwaadaardigheid is gering: circa 5%. Een punctie leidt in 75% van de patiënten tot een definitief onderscheid tussen goed- of kwaadaardig. Bij de overige 25% van de patiënten kan er geen diagnose gesteld worden, ook niet als de punctie herhaald wordt.

Bij deze groep waarbij geen diagnose kan worden gesteld is het risico op kwaadaardigheid: circa 25%. Daarom vindt bij al deze patiënten aanvullende diagnostiek plaats. In Europa is dit een diagnostische operatie waarbij de halve schildklier wordt verwijderd en onderzocht. Indien kwaadaardige cellen worden gevonden, volgt een tweede operatie en aanvullende behandeling met radioactief jodium. Indien de nodus goedaardig is, wat dus in circa 75% van de gevallen voorkomt, wordt de patiënt gerustgesteld en volgen geen aanvullende behandelingen.

Diagnostische halfzijdige verwijdering van de schildklier leidt dus tot ingrijpende behandelingen en inefficiënte overdiagnostiek, met risico's op complicaties, hoge kosten en in potentie ook een negatieve invloed op de kwaliteit van leven.

Eerdere klinische studies tonen aan dat de sensitiviteit, en dus de negatief voorspellende waarde, van 18F-FDG PET/CT meer is dan 96%. Het inzetten van dit onderzoek kan veel onnodige procedures voorkomen, en is potentieel ook kosteneffectief, ook ten opzichte van actuele alternatieven. Helaas is de specificiteit en dus de positief-voorspellende waarde beperkt.

Het KWF heeft een project gehonoreerd waarin de inzet van 18F-FDG PET/CT in deze categorie patiënten 2:1 gerandomiseerd wordt vergeleken in 132 patiënten in (vooralsnog) 9 centra in Nederland. Bij de studiegroep wordt beleid afgestemd op het resultaat van de 18F-FDG PET/CT, in de controlegroep worden alle patiënten geopereerd. Analyse naar effectiviteit en veiligheid, kosten, kwaliteit van leven maar ook genetische en pathologische kenmerken van vals-positieve nodi zal worden uitgevoerd. Daarvoor is een nauwe samenwerking met endocrinologen, chirurgen, nucleair geneeskundigen, pathologen en tumorgenetici in deze centra opgezet.

~~~~~~~~~~~~~~~~


Rationale: Only about ¼ of patients with thyroid nodules with indeterminate cytology are proven to suffer from a malignancy at diagnostic hemithyroidectomy. Therefore ~¾ is operated upon unbeneficially. Recent studies using FDG-PET/CT have suggested that it can decrease the fraction of unbeneficial procedures from ~73% to ~40%. Thereby the direct costs per patient, the number of hospitalization and average sick leave days might decrease and the experienced HRQoL might increase. A study will be undertaken to show the additional value of FDG-PET/CT after indeterminate cytology with respect to unbeneficial procedures, costs and utilities.

Main objective: To determine the impact of FDG-PET/CT on decreasing the fraction of patients with cytologically indeterminate thyroid nodules undergoing unbeneficial patient management.

Study design: A prospective, multicentre, randomized, stratified controlled blinded trial with an experimental study-arm (FDG-PET/CT-driven) and a control study-arm (diagnostic hemithyroidectomy, independent of FDG-PET/CT-result).

Study population: Adult patients with a cytologically indeterminate thyroid nodule, without exclusion criteria, in 15 (university and regional) hospitals distributed over the Netherlands.

Intervention: One single FDG-PET/low-dose non-contrast enhanced CT of the head and neck is performed in all patients. Patient management depends on allocation and results of this FDG-PET/CT.

Main study parameters/endpoints: The number of unbeneficial interventions, i.e. surgery for benign disease or watchful-waiting for malignancy.

Secondary objectives: complication rate, consequences of incidental PET-findings, number of hospitalisation and sick leave days, volumes of healthcare consumed, experienced health-related quality-of-life (HRQoL), genetic, cytological and (immuno)histopathological features of the nodules.

Sample size calculation/data analysis: Based on above-mentioned estimated reduction in unbeneficial interventions from ~73% to ~40%, at least 96 patients with nodules>10 mm need to be analyzed (2:1 allocation, α=0.05, power=0.90, single-sided Fisher's exact test). After correction for nodule size and data-attrition, 132 patients need to be included in total. Intention-to-treat analysis will be performed. Incremental Net Monetary Benefit based on the total direct costs per patients and the gain in HRQoL-adjusted survival years are computed. Cytological, histological and genetic parameters for FDG-avidity will be described.

Nature and extent of the burden and risks associated with participation, benefit and group relatedness: All patients undergo one FDG-PET/CT scan of head/neck (effective dose: <3.5 mSv) and are asked to fill in 6 questionnaires at 4 timepoints. FDG-PET/CT negative patients in the experimental arm will undergo a single confirmatory US (±FNAC). An interim/posterior analysis of the control subjects is performed to ensure oncological safety. In case of an unexpected high false-negative ratio in this control arm, all patients will be advised to undergo surgery.

maandag 25 september 2017

TEAMeD-5: vijf stappen om de zorg van oogziekte-patiënten te verbeteren

Eind oktober 2009 was er een congres van EUGOGO in Amsterdam. Toen is de Verklaring van Amsterdam ondertekend door artsen, vertegenwoordigers van ziekenhuizen en patiënten. Doel was dat zorgaanbieders en hulpverleners de noodzaak zouden inzien van het verbeteren van de zorg voor patiënten met Graves’ Oftalmopathie (GO; de oogziekte van Graves).

De ‘Thyroid Eye Disease Amsterdam Declaration Implementation Group UK’ (TEAMeD) is opgericht om de Verklaring van Amsterdam toe te passen. Deze herfst (2017) lanceert TEAMeD ‘TEAMeD-5’, een campagne ter bevordering van betere zorg voor patiënten met, of met een risico op, de oogziekte van Graves (in het Engels TED). TEAMeD-5 staat voor vijf stappen om de zorg van oogziekte-patiënten te verbeteren.

TEAMeD-5: improving outcomes in thyroid eye disease
Mohd Shazli Draman, Anna Mitchell, Colin Dayan

About TEAMeD
British Thyroid Foundation

Consensusverklaring EUGOGO voor behandeling oogziekte van Graves
Schildkliertje

De oogziekte van Graves is een heel vervelende complicatie van de schildklierziekte van Graves. De oogziekte heeft grote gevolgen voor het dagelijkse leven van de patiënt. Denk aan de kwaliteit van leven, gevolgen voor studie en werk. En bovenal gevolgen voor het zien, zoals dubbelzien of in ernstige gevallen blindheid. Vertragingen bij de diagnose en het begin van de behandeling komen vaak voor.


BRON

vrijdag 15 september 2017

SON nog steeds voorkeur voor block/replace bij Graves

De ziekte van Graves - als de schildklier te veel hormoon maakt - is een aandoening die flink ingrijpt in het dagelijkse leven. De behandeling was in Nederland jarenlang block en replace: schildklier stilleggen en daarnaast schildklierhormoon slikken. Beetje bij beetje lijkt het tij te keren. Patiënten vertellen vaker dat artsen bereid zijn hen te behandelen met de titratietherapie: behandeling met alleen een schildklierremmer in een zo laag mogelijke dosis.

Dat zou het gevolg kunnen zijn van al de informatie die verzameld en gedeeld wordt op Schildkliertje. Maar natuurlijk ook door al die ervaringen die gedeeld worden in de besloten Facebook-groepen Schildkliertje, Ziekte van Graves - Basedow en Titratie bij hyperthyreoïdie / ziekte van Graves en op het Schildklierforum.

Maar ook ...

Waar de Nederlandse Internisten Vereniging in haar Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen Revisie 2012 stelt:

De block en replace-therapie en de titratietherapie zijn beide goed bruikbaar.

Daar schrijft patiëntenorganisatie SON op haar website nog steeds:

Het is erg moeilijk om de remming van de werking van de schildklier goed af te stemmen met medicijnen (titratietherapie). Het aanvullen van het schildklierhormoon is dat wel. Daarom wordt er (door de arts) voor deze combinatie gekozen boven alleen het remmen van de schildklier.

Patiëntenorganisatie SON legt niet uit dat de titratietherapie goed bruikbaar is, maar ook wordt niet genoemd dat het gaat om een keus van de patiënt die in overleg met de arts gemaakt wordt. De afgelopen drie jaar heb ik SON geregeld gevraagd wanneer zij haar informatie in het belang van haar donateurs actualiseert. Het gebeurt niet.

Opmerking 23-9-2017

Op 17 september 2017 is de tekst iets aangepast, maar helaas weer zonder aandacht voor titratie en patiëntenperspectief: ‘Het is erg moeilijk om de remming van de werking van de schildklier goed af te stemmen met medicijnen (titeratietherapie) en het goed instellen kan een langere tijd nodig hebben. Met het blokkeren en vervolgens aanvullen van het schildklierhormoon is dat wel. Daarom wordt er vaak voor deze combinatie gekozen boven alleen het remmen van de schildklier.’

Waarom is SON voor block/replace?

Dat blijkt op basis te zijn van het advies van één bezorgde UMC-arts die te maken heeft met patiënten met een ernstige ziekte van Graves plus een ernstige oogziekte. Natuurlijk is extra zorg daar voor te stellen. Maar ook deze arts behandelt in overleg met zijn patiënten de ziekte van Graves met titratie.

Reacties van endocrinologen

  • Bij oogziekte lijkt block/replace een iets betere keuze. Verder is titratie-behandeling reuze gemakkelijk. Wij begeleiden meerdere mensen die langdurig titratie therapie gebruiken, omdat I131 geen goede optie wordt gevonden (gezamenlijk besloten).
  • De richtlijn geeft duidelijk aan dat er twee opties zijn, waaruit in overleg tussen arts en patiënt gekozen kan worden. Wel is het zo dat het titratieregime vaak meer controles vergt en soms ook leidt tot een minder stabiele instelling. Maar in principe is er een keus.
  • Mijn voorkeur is om te titreren en block/replace zelden te gebruiken bij onstabiele patiënten.

Tot slot

Voor patiënten is die extra keus voor titratie belangrijk. Zij hoeven daarbij veel minder schildklierremmer te slikken met als voordeel minder bijwerkingen. Vergelijk een dagelijkse dosis van 5 mg strumazol (per week 35 mg) eens met een dagelijkse dosis van 30 mg (per week 210 mg). Plus dat bij block/replace levothyroxine wordt geslikt.


maandag 11 september 2017

September de maand met speciale aandacht voor schildklierkanker

Schildkliertje: Als je meer wilt weten over schildklierkanker: Informatie over schildklierkanker is nodig en patiënten willen hun ervaringen delen. Op deze pagina vind je allerlei informatie over richtli...

maandag 4 september 2017

Uitleg over valkuilen bij schildklier bloedonderzoek

De schildklier heeft een centrale rol in de stofwisseling. Bloedonderzoek bij de diagnose en behandelingen van schildklierziektes behoort daarom tot de meest aangevraagde bepalingen in het laboratorium. Bij de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) staat dit bloedonderzoek op de 5e plaats.

Schildklierdiagnostiek en valkuilen; oplettendheid is geboden
GWA Lansbergen, MAM Frasa, EGWM Lentjes | NVKC

De top 5 testen
NVKC

Bij een tekort aan schildklierhormoon (FT4) verlopen allerlei processen in het lichaam trager. Dat gaat vaak samen met klachten als moeheid, traagheid, lusteloosheid, gewichtstoename en obstipatie. Het hormoon dat de schildklier stimuleert (TSH) gaat daarbij omhoog.

Een teveel aan schildklierhormoon (FT4) leidt juist tot versnelling van veel processen met gevolgen als gejaagdheid, vermagering, hartkloppingen en diarree. Daarbij gaat het hormoon dat de schildklier stimuleert (TSH) omlaag.

Valkuilen

Over het algemeen passen de uitslagen van de FT4 en TSH bij de klachten van de patiënt en zijn de FT4 en TSH goed te interpreteren. Verwarring kan optreden wanneer laboratoriumuitslagen een afwijkende verhouding FT4/TSH laten zien en de klachten niet te verklaren zijn. In het artikel ‘Schildklierdiagnostiek en valkuilen; oplettendheid is geboden’ worden diverse valkuilen rondom schildklierhormoondiagnostiek besproken. Als eerste valkuil wordt therapietrouw genoemd. De suggestie wordt gewekt dat de patiënt zelf de belangrijkste schuld heeft. Eén enquête uit 2004 is het bewijs dat maar liefst 22% van de gebruikers ‘toegeeft’ te lijden aan therapieontrouw.

Hoe dan wel?

De simpele aanbeveling hoe het dan wel moet, ’s ochtends-vroeg-nuchter-zonder pillen, staat er niet bij. Het gevolg van prikken na het slikken wordt niet uitgelegd. Daarnaast ontbreekt iedere informatie over onregelmatig gebruik van levothyroxine.

Standaardisatie

Over de problemen rond de bepaling van FT4 wordt tegenwoordig veel geschreven. Ook het artikel legt uit dat het een uitdaging is om de FT4 juist te meten. Vroeger scheidde men eerst de gebonden en vrije fractie van de T4, voordat de waarde van de FT4 gemeten werd. Nu niet meer, omdat het te duur is. Dat is mede een van de oorzaken dat elk lab z’n eigen referentiewaarden heeft van FT4. Wat een zeer grote valkuil is. En waardoor de standaardisatie van schildklierfunctie tests hoog op de verlanglijst staat.

Geprikt met zelfde dosis, zelfde tijd, zelfde lab

Zomaar twee keer bloedonderzoek. Aangevraagd door zelfde huisarts. Dosis was beide keren hetzelfde. Kwaliteit van leven was beide keren hetzelfde. Test 1 was in april 2015. Test 2 in september 2016.








Let op!

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid. De informatie op dit blog kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.