Schildkliertje jaaroverzicht 2014

Aan het eind van een jaar is het weer een mooi moment voor cijfers en statistieken. Vandaar dit jaaroverzicht van Schildkliertje met aantallen bezoeken, unieke bezoekers en bezochte pagina’s.

Uit de statistieken blijkt duidelijk dat de meeste bezoekers meer willen weten over de behandeling van hypothyreoïdie. Hypothyreoïdie betekent dat de schildklier geen of te weinig schildklierhormoon maakt. Dat kan verschillende oorzaken hebben, zoals de ziekte van Hashimoto, de ziekte van Graves en schildklierkanker. Ook kan de dosis schildklierhormoon (T4 (plus T3)) te laag zijn.

In Nederland slikken circa 500.000 gebruikers dagelijks hun schildklierhormoon.

Aantallen bezoeken, unieke bezoekers en bezochte pagina’s

Aantal bezoeken: 77.254 (in 2013: 56.664)
Unieke bezoekers: 48.845 (in 2013: 37.312)
Paginaweergaven: 156.607 (in 2013: 127.527)

Top 10 bezochte pagina’s en blogs

1. Bloedonderzoek TSH, T4, T3: Bij de diagnose en behandeling van schildklieraandoeningen is bloedonderzoek belangrijk. Denk aan TSH, T4, T3, FT4, FT3, normaalwaarden en a...
2. Praktische tips voor het slikken van levothyroxine: De Amerikaanse Thyroid Association (ATA) heeft een handig boekje over hypothyreoïdie uitgegeven. Bij hypothyreoïdie maakt de schildklier te ...
3. Hypothyreoïdie: Als er te weinig schildhormoon in je bloed is, heet dat hypothyreoïdie. Hypothyreoïdie kan komen doordat de schildklier te weinig hormoon ma...
4. Slik jij genoeg schildklierhormoon?: Wanneer je schildklier te weinig of geen schildklierhormoon maakt, slik je schildklierhormoon. De volledige dosis schildklierhormoon varieer...
5. Als je meer wilt weten over de behandeling met T4 plus T3: De meeste patiënten met hypothyreoïdie slikken alleen levothyroxine. Dat is de standaardbehandeling. Een deel van de patiënten houdt restkla...
6. Als je schildklier te weinig of geen hormoon maakt...: Bij hypothyreoïdie maakt de schildklier geen of te weinig schildklierhormoon. De oorzaak kan verschillen. Bij hypothyreoïdie worden de volg...
7. Oogziekte van Graves: Oogklachten komen vaak voor bij schildklierpatiënten. Gelukkig komt de oogziekte van Graves niet voor bij alle schildklieraandoeningen. De o...
8. Is een lagere TSH-waarde veilig?: Nieuw onderzoek toont aan dat het mogelijk veilig is als patiënten een iets hogere dosis levothyroxine slikken dan nu geadviseerd wordt in b...
9. Antistoffen: Bij veel aandoeningen van de schildklier werkt het afweersysteem van het lichaam niet goed. Dat afweersysteem noem je ook wel immuunsysteem....
10. Medicijnen, bijsluiters en verkrijgbaarheid: Lees hier van alles over medicijnen en schildklieraandoeningen, zoals: welke medicijnen bij welke aandoening, (helaas) leveringsproblemen me...

Tot slot

Veel bezoekers willen ook meer weten over hyperthyreoïdie (als de schildklier te veel hormoon maakt), de oogziekte van Graves en schildklierkanker. Die pagina’s worden goed bezocht; alleen halen ze de top 10 niet.

Thyroxine treatment with its bioavailability, absorption and stability

Endocrinologists not infrequently confront the problem of inconsistent blood values of thyroxine among patients receiving L-thyroxine preparations. The question is how universal this problem is.

The treacherous use of thyroxine preparations. Stability of thyroxine preparations
Demetrios A. Koutras, HORMONES 2003, 2(3):159-160

Before the use of L-thyroxine or thyroid gland preparations, hypothyroid patients were left untreated. It was therefore a landmark in the history of medicine when for the first time Murray in 1891 treated hypothyroidism with injections of an extract of sheep thyroid glands. (1) The preparations from animal thyroid glands were later standardized according to their iodine content, but nevertheless had a variable content of the active thyroid hormones L-thyroxine (T4) and L-triodothyronine (T3), and also had a relatively short ‘shelf-life’, i.e. their biologic potency decreased with time, especially if not properly stored. Hence, they were replaced in the sixties by pure preparations of T4. These have a more consistent biologic effect and a longer shelf-life. Nevertheless, T4 tablets, although certainly preferable to animal thyroid gland preparations, may still have some problems with potency, bio-availability and storage.

In 1997, Olveira et al (2) and Peran et al (3) noticed in Spain that some batches of the preparation ‘Levothroid’ had a reduced effect. These batches possessed the correct T4 dose, but this was a ‘non-micronized’ raw material with a reduced bioavailability. Olveira et al (2) concluded that ‘Simple changes in the manufacture of levothyroxine tablets may produce important variations in their bioavailability, having an adverse effect on the clinical control of the patients, and causing extra expense by the need for repeated patient visits’. This is highly reminiscent of the problems Greek endocrinologists have not infrequently come up against.

In 2003 Hennesey (4) published a provocative paper citing the problems faced by American endocrinologists. For instance, subpotency was noted in 47/58 batches, in 9 superpotency and in 2 inconsistent thyroid test results. The conclusion was that ‘LT4 products were unstable, influenced by factors such as light, temperature, air exposure, humidity and the use of some excipients which actually accelerate the degradation of active ingredients’. (5) To sum up: 1) all thyroxine preparations do not have the same biovailability, and 2) the shelf-life of thyroxine preparations is longer than that of preparations from animal thyroids, but still limited.

To deal with this serious issue, I believe a number of things should be done.

• Firstly, the authorities should insist on biovailability studies of thyroxine preparations.
• Secondly, physicians should instruct their patients to take T4 while fasting for at least 4 hours, and not take any other food for at least 20-30 min, as well as to avoid other drugs such as calcium carbonate (6) for at least 30 min before or after the T4 tablet. Many drugs, food items and even fruit juices may interfere with T4 absorption, and this should be explained to the patient.
• Thirdly, physicians should not frivolously change from one T4 brand to the other on the assumption that 100 mcg T4 from brand A equals 100 mcg T4 from brand B.
• Fourthly, physicians should report to authorities if they have a ‘suspicious’ result in several patients. One or more patients may be non-compliant, for instance, taking their T4 with food or with other drugs, but if this occurs frequently, the brand used may be responsible.

REFERENCES

1. Murray GR, 1891, Note on the treatment of myxoedema by hypodermic injection of an extract of the thyroid gland of sheep. Brit Med J 2: 796-798.
2. Olveira G, Almaraz MC, Soriguer F, Garriga MJ, Gonzalez-Romero Tinahones F, Ruiz de Adana MS, 1997, Altered bioavailability due to changes in the formulation of a commercial preparation of levothyroxine in patients with differentiated thyroid carcinoma. Clin Endocrinol 46: 707-711.
3. Peran S, MJ Garriga, Morreale de Escobar G, Asuncion M, Peran M, 1997, Increase in plasma thyrotropin levels in hypothyroid patients during treatment due to a defect in the commercial preparation. J Clin Endocrinol Metab 82: 3192-3195.
4. Hennessey JV, 2003, Levothyroxine a new drug? Since when? How could that be? Thyroid 13: 279-282.
5. Das Gupta V, Odom C, Bethea C, Plattenburg J, 1990 Effect of excipients on the stability of levothyroxine sodium tablets. J Clin Pharm Ther 15: 331-336.
6. Singh N, Weisler SL, Hershman JM, 2001, The acute effect of calcium carbonate on the intestinal absorption of levothyroxine. Thyroid 11: 967-971.

Grotere kans hart- en vaatziekten voor en na behandeling hyperthyreoïdie

Eerdere studies suggereren dat patiënten met hyperthyroïdie een verhoogde kans op hart- en vaatziekten hebben. Ook als hun schildklierwaarden weer normaal zijn (= euthyreoïdie). Hoe dat verhoogde risico ontstaat en of dat komt door de behandeling van hyperthyreoïdie blijft onduidelijk.

Cardiovascular morbidity and mortality in surgically treated hyperthyroidism – a nation-wide cohort study with a long-term follow-up
E Ryödi, J Salmi, P Jaatinen, H Huhtala, R Saaristo, M Välimäki, A Auvinen, S Metso
Clinical Endocrinology, mei 2014

Hyperthyroidism is associated with hypertension, coronary artery disease and heart failure, even 20 years after treatment with thyroid surgery
Clinical Thyroidology for the Public

Doel van deze vervolgstudie was om ziekenhuisopnamen voor hart- en vaatziekten en de sterfte hierdoor bij hyperthyreoïdie patiënten te vergelijken met een controlegroep. Bij de hyperthyreoïdie patiënten was de schildklier met een operatie verwijderd.

De studie werd uitgevoerd onder 4334 hyperthyreoïdie patiënten (gemiddelde leeftijd 46 jaar) bij wie de schildklier operatief verwijderd was in de periode van 1986-2007 in Finland. De gegevens werden vergeleken met die van 12.991 controlepersonen.

Resultaten en conclusies

De kans op een ziekenhuisopname door hart- en vaatziekten nam vijf jaar voor de schildklieroperatie al toe bij de patiënten met hyperthyreoïdie in vergelijking met de controles. Na de schildklieroperatie kwamen hoge bloeddruk, hartfalen en valvulaire (= hartkleppen) ziekten of hartritmestoornissen vaker voor bij de patiënten dan bij de controles gedurende twintig jaar na de schildklieroperatie. De verhoogde kans op deze hart- en vaatziekten was niet duidelijk gerelateerd aan de oorzaak van de hyperthyreoïdie. Ondanks de verhoogde kans op die hart- en vaatziekten was er geen verschil in sterfte door hart- en vaatziekten.

De studie toont aan dat door hyperthyreoïdie de kans op hospitalisatie door hart- en vaatziekten tot twee decennia na effectieve chirurgische behandeling groter is dan bij controlepersonen.

Subklinische hypothyreoïdie (SCH) wel of niet behandelen?

Eind november 2013 verscheen de ETA-richtlijn voor de behandeling van subklinische hypothyreoïdie. Bij subklinische hypothyreoïdie is de TSH-waarde verhoogd en zijn de fT4- en T3-waarde normaal (zie bloedonderzoek). Aan de hand van 26 aanbevelingen (recommendations) wordt uitgelegd hoe de diagnose gesteld kan worden, welke klachten en symptomen vaak voorkomen en hoe deze aandoening behandeld kan worden. (1)

Juni 2014 verscheen een reactie van een aantal endocrinologen op de voorgestelde aanpak. (2)

In de huisartsenrichtlijn (3) staat dat een subklinische hypothyreoïdie zelden de klachten verklaart van de patiënt. In veel gevallen normaliseert het TSH spontaan. De kans op normalisatie is omgekeerd evenredig met de hoogte van het TSH. Behandeling met levothyroxine bij subklinische hypothyreoïdie wordt in het algemeen niet aanbevolen.

Op Schildkliertje (4) en het Schildklierforum (5) vind je meer informatie over en ervaringen met subklinische hypothyreoïdie.

Bronnen

1. 2013 ETA Guideline: Management of subclinical hypothyroidism (SCH)
   SHS Pearce, G Brabant, LH Duntas, F Monzani, RP Peeters, S Razvi, JL Wemeau
2. The dilemma of treating subclinical hypothyroidism: risk that current guidelines do more harm than good
   DJ Stott, DC Bauer, I Ford, P Kearney, J Gussekloo, TJ Quinn, N Rodondi, J Smit, R Westerdorp
3. NHG-standaard schildklieraandoeningen
4. Van alles over subklinische hypothyreoïdie
   Schildkliertje
5. Wel of niet behandelen subklinische hypothyreoïdie
   Schildklierforum

Stoppen met medicijnen bij de behandeling van de ziekte van Graves

Als je schildklier te veel hormoon maakt kan gekozen worden voor een behandeling met medicijnen. Je noemt deze medicijnen wel schildklierremmers. Ze zorgen dat de schildklier minder tot geen schildklierhormoon maakt. Meestal schrijft de arts thiamazol of methimazol (= Strumazol®) voor. De arts kan ook carbimazol (Basolest®) of propylthiouracil (PTU) voorschrijven.

Er zijn twee manieren van aanpak:

• Blokkade + substitutietherapie
  Bij deze therapie wordt de schildklier volledig geremd (= geblokkeerd). Levothyroxine wordt toegevoegd (= substitutie) omdat door die blokkering een tekort ontstaat aan schildklierhormoon.
• Titratietherapie
  Bij deze therapie schrijft de arts alleen een schildklierremmend medicijn voor. De patiënt slikt precies zoveel schildklierremmer dat de schildklier genoeg schildklierhormoon maakt.

Duur van de behandeling

De behandeling duurt 1 à 1½ jaar. Hierna is de ziekte bij minder dan de helft van de patiënten genezen. Bij een deel van de Gravespatiënten verloopt de ziekte mild en duurt hij kort. In feite overbrugt de therapie deze periode. In de praktijk blijkt dat bij ongeveer 50-70% van de Gravespatiënten de hyperthyreoïdie weer terugkeert.

Jouw ervaring is welkom op het Schildklierforum!

Stoppen met medicijnen

Vanzelfsprekend is dat een spannende tijd als je bij de behandeling van de ziekte van Graves met medicijnen moet stoppen. Wat gaat je schildklier doen? Gaat hij weer goed werken? Gaat hij weer te veel hormoon maken? Kies je voor nog een behandeling met medicijnen? Of wordt het een behandeling met radioactief jodium of een operatie?

Verband tussen leeftijd, schildklierfunctie en sterfte

Met deze studie is onderzocht of de leeftijd van invloed is op de schildklierfunctie en sterfte. Deze studie bewijst niet dat meer screening op schildklierziekte nodig is. Er zijn wel aanwijzingen dat lichte afwijkingen van de schildklierfunctie aanzienlijke gevolgen kunnen hebben. Dat is vooral het geval bij een onderdrukte TSH-waarde (= subklinische hyperthyreoïdie). Deze aandoening kan ernstige gevolgen hebben voor de werking van het hart.

Associations between thyroid function and mortality: the influence of age
Annenienke van de Ven, Romana Netea-Maier, Femmie de Vegt, Alec Ross, Fred Sweep, Lambertus Kiemeney, Johannes Smit, Ad Hermus, Martin den Heijer

Subclinical Thyrotoxicosis Reduces Survival in Patients under Age 65
Jerome Hershman, Clinical Thyroidology

Subclinical hyperthyroidism reduces survival in patients under age 65 years
Heather Hofflich

Met de Nijmegen Biomedische Studie werden 5816 willekeurig geselecteerde volwassenen gevolgd van alle leeftijdsgroepen, zonder eerder bekende schildklier ziekte.

Methods

TSH, free thyroxine (FT4) and peroxidase antibodies were measured in 2002–2003. The number of deaths were established in 2012 (median follow-up time 9.4 years).

Results

Subclinical thyrotoxicosis was associated with mortality in subjects aged younger than 65 years, but not in subjects aged older than 65 years. As for thyroid function within the normal range: in the 493 participants aged 80 years or older, an FT4 level in the high-normal range (18.5–22 pmol/l) was associated with a higher mortality in comparison with FT4 levels in the middle range (11.5–15.0 pmol/l). In these elderly, TSH levels within the high-normal range (3.0–4.0 mIU/l) were also associated with a higher mortality in comparison with TSH levels within the middle range (1.0–2.0 mIU/l).

Conclusions

The relationship between thyroid function and mortality differs according to age. This finding might (partially) explain the discrepant results of previous studies examining the relationship between thyroid function and mortality in different age groups.

What are the implications of this study?

While there are many limitations in the study, the data suggests that thyroid function and mortality differs with age. While this study is not clear evidence for increased screening for thyroid disease, it is suggestive that mild abnormalities of thyroid function could be significant. The is especially true in those with a low serum TSH level. Minimal lowering does not require a workup, but subclinical hyperthyroidism with a suppressed TSH may have serious cardiac consequences and usually requires evaluation and treatment.

Verandering schildklierhormoon in België per 1 januari 2015

500.000 Belgen gebruiken schildkliermedicatie: als jij daar één van bent, lees verder!

Per 1 januari 2015 vindt er een verandering plaats: het schildklierhormoon L-Thyroxine Christiaens® (levothyroxine) krijgt een nieuwe samenstelling. Ongeveer 90% van de 500.000 schildklierpatiënten in België gebruiken dit middel. Deze verandering betekent dat de patiënten hun dosering heel goed in de gaten moeten houden.

L-Thyroxine Christiaens (natriumlevothyroxine): productie-update
FAGG / Takeda - brief aan artsen en apothekers

500.000 Belges prennent des médicaments pour leur thyroïde: si vous en faites partie, lisez ceci
RTL.be

Verandering schildklierhormoon in België
Schildklierforum

Artsen moeten hun patiënten controleren

De nieuwe samenstelling zal krachtiger werken. Het risico van overdosering is dus reëel. Volgens cijfers uit 2012 zijn er 500.000 mensen die levothyroxine gebruiken. In de begeleidende brief dringt de fabrikant erop aan dat de artsen alert moeten zijn op de sterkere werking. ‘Een zorgvuldige controle van de patiënt wordt aanbevolen bij aanvang van het gebruik van de nieuwe medicijnen en de dosering moet worden aangepast afhankelijk van de klinische toestand en het niveau van TSH (...)’, aldus de aanbeveling van het farmaceutische bedrijf Takeda Belgium & Christiaens.

Overdosering kan klachten veroorzaken

De gebruikers zullen moeten letten op signalen van overdosering: trillen, zweten, nervositeit (gejaagd gevoel), hartkloppingen, onverklaarbaar gewichtsverlies of een sneller werkende spijsvertering of slapeloosheid. Bijna 70% van de patiënten zal hun dosering naar beneden moeten bijstellen, volgens een studie van de Belgische producent.

Opmerkelijk

De nieuwe formulering L-Thyroxine Christiaens werd ontwikkeld om het productieproces te vereenvoudigen en om de kwaliteitskenmerken van het eindproduct te verbeteren. De oude en de nieuwe formulering werden vergeleken in een bioequivalentiestudie en in een prospectieve ‘switch’ studie.

Vergelijk deze aanpak eens met de perikelen rond de nieuwe verpakking van potje naar blister van Thyrax. In België vond het bioequivalentie-onderzoek van tevoren plaats. In Nederland gebeurt het achteraf ...

Informatie FAGG, België

Thyroxine stability and formulation: why the secrecy?

Dit bericht gaat over een ingezonden brief in de Australian Prescriber uit 2005. De schrijver van de brief is endocrinoloog en hij verbaast zich over de geheimzinnigheid rond de stabiliteit en samenstelling van levothyroxine. We zijn 10 jaar verder en eigenlijk is er niets veranderd. Of het nu gaat over het preferentiebeleid, leveringsproblemen, verandering van verpakking of producent en productielocatie.

Thyroxine stability and formulation: why the secrecy?
Jim Stockigt, Australian Prescriber

Clinical strategies in the testing of thyroid function
Jim Stockigt, Thyroid Manager

Editor, – In May 2004 Australian pharmacists were instructed that thyroxine tablets should be stored refrigerated, before and after dispensing. This uniquely Australian directive, which carried the imprimatur of Sigma, the sole supplier of thyroxine tablets in Australia, and the Therapeutic Goods Administration, appears to have been ill-considered. (1) Dampness should be avoided during storage of thyroxine (2); repeated daily opening of a refrigerated glass bottle over many months can make the tablets damp, with loss of potency. (1) Sigma has now conceded that tablets in current use from unsealed bottles should not be refrigerated (1), although pharmacists generally are unaware of this change.

In letters to doctors and pharmacists during 2005, Sigma foreshadowed a change in formulation so that thyroxine tablets will be presented in five bottles of 40 tablets, with a recommendation to refrigerate the unopened bottles, but not the bottle in current use. In support of this change, Sigma refers to ‘new stability data’. However, Sigma has refused to present these data for professional scrutiny, except under terms of a confidentiality agreement that precludes discussion or peer review.

The reasons for seeking public disclosure of these ‘new stability data’ have been set out in detail. The health of about 200 000 Australians depends on thyroid hormone replacement. They, and those who accept responsibility for prescribing this medication, have a right to know the details of the sole preparation that is available. If storage temperature is a key factor in maximising the tenuous shelf-life of thyroxine, our local data might be important in addressing the broader problems of stability, potency and bioavailability of thyroxine. (3, 4)

If we cannot achieve a culture of open disclosure between the pharmaceutical industry and consumers for a medication as straightforward as thyroxine, what chance do we have with medications that are shrouded in commercial confidentiality, contentious trial data, patent law and unexpected or contentious adverse effects? Do we really care whether there is an ethos of evidence-based medicine in the manufacturing, regulatory and dispensing arms of pharmaceutical practice? If so, the ‘new stability data’ should be made known. Only in that way can consumers establish whether the modified formulation is necessary, or whether it is being introduced as a face-saving initiative.

References

1. Stockigt JR, Should thyroxine tablets be refrigerated? Have we got it wrong in Australia?, (with reply by Siddiqui O, Sigma Pharmaceuticals). Med J Aust 2005;182:650.
2. Roberts GW, Taking care of thyroxine, Aust Prescr 2004;27:75-6.
3. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), The Endocrine Society (TES) and American Thyroid Association (ATA), Joint position statement on the use and interchangeability of thyroxine products, American Thyroid Association; 2004.
4. Stockigt J, Testing the bioavailability of oral L-thyroxine by studying its absorption: smoke or mirrors?, Thyroid 2004;14:167-8.

Gevolgen SCH tijdens zwangerschap voor moeder en kind

Het blijkt uit een onderzoek in China dat zwangere vrouwen met subklinische hypothyreodïdie een grotere kans hebben op zwangerschaps-hoge-bloeddruk en dat de vliezen te vroeg breken. Baby’s van deze moeders hebben een grotere kans op groeiachterstand in de buik en een laag geboortegewicht. Alle reden om zwangeren routinematig goed te volgen op een mogelijke subklinische hypothyreoïdie (= TSH testen).

Effects of subclinical hypothyroidism on maternal and perinatal outcomes during pregnancy: a single-center cohort study of a Chinese population
Liang-Miao Chen, Wen-Jun Du, Jie Dai, Qian Zhang, Guang-Xin Si, Hong Yang, En-Ling Ye, Qing-Shou Chen, Le-Chu Yu, Chi Zhang, Xue-Mian Lu

Adverse maternal outcomes and perinatal complications are closely associated with overt maternal hypothyroidism, but whether these complications occur in women with subclinical hypothyroidism (SCH) during pregnancy remains controversial. The aim of this study was to evaluate the effects of SCH on maternal and perinatal outcomes during pregnancy.

A prospective study of data from 8012 pregnant women (371 women with SCH, 7641 euthyroid women) was performed. Maternal serum samples were collected in different trimesters to examine thyroid hormone concentrations. SCH was defined as a thyroid stimulating hormone concentration exceeding the trimester-specific reference value with a normal free thyroxine concentration. The occurrence of maternal outcomes, including gestational hypertension (GH), gestational diabetes mellitus, placenta previa, placental abruption, prelabor rupture of membranes (PROM), and premature delivery; and perinatal outcomes, including intrauterine growth restriction (IUGR), fetal distress, low birth weight (LBW; live birth weight ≤2500 g), stillbirth, and malformation, was recorded. Logistic regression with adjustment for confounding demographic and medical factors was used to determine the risks of adverse outcomes in patients with SCH.

Conclusions

The results of this study indicate that pregnant women with SCH had increased risks of gestational hypertension (GH) and prelabor rupture of membranes (PROM), and their fetuses and infants had increased risks of intrauterine growth restriction (IUGR) and low birth weight (LBW; live birth weight ≤ 2500 g). Thus, routine maternal thyroid function testing is necessary to improve maternal and perinatal outcomes.

Article

• Abstract
• Introduction
• Materials and Methods
• Results
• Discussion
• References

Uitleg over schildklierremmers en agranulocytose moet duidelijker!

Een zeldzame bijwerking van schildklierremmers als Strumazol (thiamazol), Carbimazol en PTU is: agranulocytose. Gelukkig komt deze bijwerking voor bij minder dan 0,1% van de patiënten, maar die bijwerking kan wel gevaarlijk zijn. Door agranulocytose verlaagt het aantal van een bepaald soort witte bloedlichaampjes (granulocyten) sterk. Met als gevolg een hoog risico op ernstige infecties. Deze bijwerking gaat samen met keelpijn en koorts.

Met inbreng van patiënten die een enquête invulden van de British Thyroid Foundation, heeft een team onderzoekers van de Universiteit van Newcastle een artikel gepubliceerd in de European Thyroid Journal. Doel van het onderzoek was om een beeld te krijgen van de voorlichting en informatie aan gebruikers van schildklierremmende medicijnen over de bijwerking agranulocytose.

Patient knowledge of antithyroid drug-induced agranulocytosis
J Robinson, M Richardson, J Hickey, A James, SH Pearce, SG Ball, R. Quinton, M Morris, M Miller, P Perros

Informatie over bijwerkingen van schildklierremmers
Schildkliertje

Met het onderzoek werden een aantal gebruikers van schildklierremmers geïnterviewd. Andere patiënten die schildklierremmers gebruikten, vulden een online enquête in. Circa 60% van de ondervraagden kenden de gewone symptomen - koorts en keelpijn - niet van agranulocytose. Bijna 20% had nooit informatie gekregen over bijwerkingen. Van de patiënten die nog wisten dat ze informatie hadden gekregen, beoordeelde 30% de kwaliteit als slecht of helemaal niet goed.

Uit de interviews bleek dat een aanzienlijk deel van de patiënten wel symptomen had gehad, bij ongeveer de helft van hen was het bloed onderzocht. Een overzicht van 20 geselecteerde internetsites met informatie voor patiënten liet grote verschillen zien in kwaliteit van die informatie.

Conclusie

Uit het onderzoek blijkt dat:

• patiënten die schildklierremmers slikken, vaak onvoldoende weten over agranulocytose;
• de beschikbare informatie op het internet wisselt van kwaliteit.

Bijwerkingen na verpakkingswijziging Thyrax®

Bron: Lareb 12 november 2014

Lareb ontving ruim 80 meldingen van klachten die ontstonden na verandering van de Thyrax® verpakking. Bij ongeveer de helft van deze meldingen ging het om klachten die passen bij hyperthyroïdie (verhoogde werking van de schildklier) mogelijk ten gevolge van een te hoge concentratie levothyroxine. Het betrof bijwerkingen als onder andere hartkloppingen, gejaagdheid en overmatig zweten. Lareb heeft in oktober 2014 een brief gestuurd naar het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) om hen te informeren over deze meldingen.

Meldformulier Lareb

De voormalige fabrikant MSD heeft de verpakking van Thyrax® (levothyroxine) veranderd van bruine glazen flesjes naar aluminium blisterverpakking. In de blisterverpakking is de Thyrax® beter beschermd tegen omgevingsfactoren, zoals bijvoorbeeld vocht. De samenstelling van de Thyrax® is niet veranderd. In de eerste helft van 2014 werd de handelsvergunning van Thyrax® overgenomen door de fabrikant Aspen Pharma Trading Limited.

CBG-MEB: Firma roept op tot extra waakzaamheid bijwerkingen Thyrax

Aspen Pharma Trading Limited heeft op verzoek van het CBG een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) uitgestuurd naar apothekers en artsen. In deze brief worden zij gewaarschuwd over de mogelijke stijging van de dosering levothyroxine die kan ontstaan nadat een patiënt overgaat van de flesjes naar de blisterverpakking. Apothekers worden er op gewezen patiënten met genoemde klachten door te verwijzen naar hun arts. Artsen worden er op gewezen adequate laboratorium monitoring toe te passen en indien nodig de dosis aan te passen.

Opmerkelijk: productie Thyrax in nevelen gehuld

Thyrax® wordt onder andere gebruikt als de schildklier maar gedeeltelijk of helemaal niet meer werkt. In de bijsluiter van Thyrax® wordt beschreven dat bij de behandeling met Thyrax® normaal gesproken geen bijwerkingen te verwachten zijn als de patiënt goed is ingesteld. Alleen te hoge doses of een te snelle ophoging van de dosering zouden kunnen leiden tot klachten van een te snelle werking van de schildklier (hyperthyreoïdie).

Tot slot

De redenen voor een toename van het aantal meldingen van de bijwerkingen worden momenteel onderzocht. De samenstelling van Thyrax tabletten is niet veranderd, maar het is mogelijk dat de tabletten in de nieuwe doordrukverpakking in tegenstelling tot de tabletten in de flesverpakking minder gevoelig zijn voor omgevingsfactoren. Dit kan er mogelijk toe hebben geleid dat een hogere concentratie actieve levothyroxine is achtergebleven in de tabletten in de blisterverpakking vergeleken met de tabletten in de flesverpakking.

De fabrikant (niet de IGZ en/of het CBG) onderzoekt de zaak nog verder en rapporteert de bevindingen in een later stadium. De oorzaak is dus nog niet met 100% zekerheid achterhaald, het is nog even wachten op de definitieve onderzoeksresultaten. Uiteraard volgen de IGZ en het CBG het onderzoek nauwkeurig en zullen – indien nodig – maatregelen nemen om het een en ander in goede banen te leiden.

Opmerkelijk: productie Thyrax in nevelen gehuld

Eind 2013 veranderde de verpakking van de tabletten Thyrax van potjes naar blister. Met doel een betere houdbaarheid. Sindsdien worden veel klachten gemeld op schildklierfora en bij Lareb en Mijn Medicijn. In Nederland gebruiken 500.000 mensen levothyroxine. Thyrax is een van de merken.

Gebruikers hebben baat bij een juiste instelling van schildklierhormonen. Wijziging van merk betekent nauwgezette controle na 5 weken van TSH en FT4; dit vanwege een verschillende bioequivalentie per merk. Te veel of te weinig T4 kan leiden tot ernstige bijverschijnselen.

* * * * * * * *

Update 24 november 2014

Om antwoord te krijgen op de vragen ‘waar Thyrax dan wel wordt geproduceerd’ en ‘wie de fabrikant is van Thyrax’ valt niet mee. Het antwoord van de IGZ luidt: ‘Deze informatie zou het beste opgevraagd kunnen worden bij de firma Aspen, maar is ook opgenomen in het registratiedossier, dat wordt beheerd door het College ter beoordeling van Geneesmiddelen (CBG).’ Het CBG mag (nog) niets zeggen en verwijst naar bijsluiter (juni 2014) en SmPC (juni 2014). Blijkbaar is de fabrikant op dit moment (nog) NV Organon in Oss. In dit rapport van Aspen wordt gesproken over een verhuizing van de productie van Thyrax naar Bad Oldesloe.

Update 24 januari 2016

Eind januari 2016 werd dat bevestigd: NV Organon (MSD) was tot eind 2015 de fabrikant van Thyrax. Aspen Oss was niet de fabrikant van Thyrax. Aspen Oss was de buurman van MSD ...

Tipje van de sluier opgelicht over productielocatie Thyrax®

* * * * * * * *

Brief naar CBG en IGZ d.d. 28 oktober 2014

Al met al aanleiding genoeg om op 28 oktober de volgende zaken per brief voor te leggen aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ):

1. De info op de site van SON dat Aspen Oss de producent zou zijn van Thyrax.
2. Thyrax staat niet op de productenlijst van Aspen Oss.
3. Het beoordelingsrapport van Aspen Thyroxine.
4. De individuele Thyrax-gebruiker krijgt géén gehoor bij Aspen en MSD, ondanks telefoonnummers en e-mailadressen in bijsluiters en op de site.

Lareb over bijwerkingen na verpakkingswijziging Thyrax®

Reactie CBG d.d. 7 november 2014

Sinds de verpakking van Thyrax tabletten is gewijzigd van bruine glazen fles naar blister, heeft het Lareb veel meldingen van bijwerkingen ontvangen. Naar aanleiding van deze meldingen heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) Aspen Pharma een aantal vragen gesteld om de oorzaak van deze toename van bijwerkingen te kunnen onderzoeken. Aspen Pharma is ook verzocht een DPHC-brief naar alle behandelaren en apothekers te versturen om hen te informeren.

DHPC-brief van Aspen met uitleg over Thyrax®

Verder schreef het CBG: Thyrax staat niet genoemd op de productenlijst van Aspen Pharma Oss omdat de Thyrax tabletten niet door deze fabrikant worden geproduceerd. Aspen Pharma heeft aangegeven de Thyrax tabletten toe te voegen aan de productenlijst, zodra de wijziging van de registratiehouder in andere EU landen afgerond is. Een soortgelijke aanvraag als in Australië (zie punt 3) is in Europa ingediend en Nederland is voor die Europese aanvraag als referentieland opgetreden.

Reactie IGZ d.d. 11 november 2014

De kwestie met het geneesmiddel Thyrax heeft de aandacht van zowel de IGZ als het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. De huidige registratiehouder Aspen is gevraagd hier onderzoek naar te doen. Op dit moment kon de inspecteur wel al op een aantal zaken ingaan:

1. Aspen heeft de registratie van Thyrax overgenomen van MSD. MSD heeft echter hiervoor al de verpakking aangepast van glazen pot naar blister, met de bedoeling de houdbaarheid van het product te verbeteren.
2. Voor zover wij kunnen nagaan, zijn de productieplaats en de samenstelling van de tabletten ongewijzigd gebleven. Dat Thyrax niet in de lijsten van Oss voorkomt, heeft als reden, dat het product niet in Oss wordt gemaakt.
3. De overname van de registratie brengt geen direct gevaar voor stopzetting van de productie met zich mee. In tegendeel, de overname van een registratie is een investering die Aspen alleen zal doen als de firma van plan is het product te blijven leveren.
4. Onderzoek door Aspen heeft geen opvallende verschillen opgeleverd tussen tabletten die bewaard zijn in potten en tabletten die bewaard zijn in blisters.
5. Aspen heeft geen toename van klachten opgemerkt vanuit andere landen dan Nederland en vermoedt dan ook, dat de toename in Nederland meer te maken heeft met het feit dat in Nederland de patiënten op de internetfora worden gestimuleerd om de bijwerkingen te melden.

De inspecteur vervolgt met: Er is echter wel iets, wat Aspen niet lijkt te hebben meegenomen in haar onderzoek, en dat is het verschil in achteruitgang tussen tabletten glazen potten en in blisters tijdens het gebruik. De tabletten in de glazen pot zijn immers na opening voortdurend blootgesteld aan de lucht, terwijl de tabletten in blisters pas vlak voor gebruik worden blootgesteld aan de lucht. Het zou kunnen zijn, dat de tabletten steeds minder werkzaam zijn, naarmate de pot langer in gebruik is en dat daardoor de bijwerkingen ook steeds minder worden. Wij zullen nog bij Aspen nagaan of zij hier nog onderzoek naar hebben gedaan of nog gaan doen.

Tot slot

De redenen voor een toename van het aantal meldingen van de bijwerkingen worden momenteel onderzocht. De samenstelling van Thyrax tabletten is niet veranderd, maar het is mogelijk dat de tabletten in de nieuwe doordrukverpakking in tegenstelling tot de tabletten in de flesverpakking minder gevoelig zijn voor omgevingsfactoren. Dit kan er mogelijk toe hebben geleid dat een hogere concentratie actieve levothyroxine is achtergebleven in de tabletten in de blisterverpakking vergeleken met de tabletten in de flesverpakking.

De fabrikant (niet de IGZ en/of het CBG) onderzoekt de zaak nog verder en rapporteert de bevindingen in een later stadium. De oorzaak is dus nog niet met 100% zekerheid achterhaald, het is nog even wachten op de definitieve onderzoeksresultaten. Uiteraard volgen de IGZ en het CBG het onderzoek nauwkeurig en zullen – indien nodig – maatregelen nemen om het een en ander in goede banen te leiden.

Verzoek tot behoud Hypoforum heeft niet geholpen ...

Opeens was daar op 7 november het Hypoforum weg. Dat forum van Hypo maar niet Happy bestaat al jaren. Veel mensen hebben daar veel geleerd over de schildklier. Er is veel kennis vergaard. En allerlei informatie over de schildklier werd via dat forum verspreid.

• Archief Hypoforum online als schildklier naslagwerk!
• Verzoek tot behoud van het Hypoforum
• Hypoforum verdwenen als belangrijk schildklier vraagbaak

De mensen die op het Hypoforum informeren/informeerden en informatie geven op het Schildklierforum, zijn dezelfde mensen die zich jarenlang inzetten om de invloed van patiënten op de behandeling te vergroten, door te werken aan kennisontwikkeling en het verspreiden daarvan. Het zijn dezelfde mensen die tijdens de ontwikkeling van de eerste richtlijnen voor internisten en huisartsen voor het patiëntenperspectief geknokt hebben. Zij vormden CRoSS, de commissie richtlijnontwikkeling van samenwerkende schildklierorganisaties.

Het is wel heel jammer dat SON, als gefuseerde en enig overgebleven schildklierpatiëntenorganisatie in Nederland, een dergelijke belangrijke bron van informatie over de schildklier verwijdert ...

Op 3 juni 2015 was het echt zover ... Hypoforum verwijderd. Ondanks het dringende verzoek tot behoud van dat forum.

Controle van de schildklierfunctie na bestraling van de hals

Bestraling van het hoofd-halsgebied kan leiden tot hypothyreoïdie. De klachten van hypothyreoïdie zijn vaak weinig specifiek en ontwikkelen zich meestal pas enige tijd na de bestraling. De arts weet niet altijd dat hypothyreoïdie een gevolg kan zijn van bestraling van de hals. Daardoor kan een flinke vertraging optreden bij het stellen van deze diagnose.

Van groot belang voor patiënten: hoe kan die diagnose zo spoedig mogelijk gesteld worden? Door bijvoorbeeld elke zes maanden of elk jaar controle van de schildklierfunctie? Of door informatie over mogelijke klachten en symptomen?

Marije Smit e.a. pleiten voor een jaarlijkse controle van de schildklier na bestraling van het hoofd-halsgebied. Volgens Martijn Sijbom e.a. is niet duidelijk dat een patiënt die tijdens een geplande controle opgespoord wordt beter af is dan een patiënt die zich meldt met klachten.

Hypothyreoïdie na bestraling van de hals: controle van de schildklierfunctie is belangrijk
Klinische les in Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG)
Marije Smit, Michiel Kerstens, Marjolein Boomsma-van Holten, Klaas van der Meer, Jan Zijlstra en Thera Links

Nut jaarlijkse controle schildklier na bestraling twijfelachtig
Martijn Sijbom en Jan van Lieshout met hun reactie op de klinische les

Klachten aandoening schildklier zijn vaak aspecifiek
Met aandacht voor klachten bij schildklierfunctiestoornissen

Klinische les

In de klinische les beschrijven de onderzoekers drie patiënten met hypothyreoïdie na bestraling van het hoofd-halsgebied:

• Patiënt A, een 82-jarige vrouw, was 15 jaar geleden bestraald. Zij werd nu opgenomen met klachten. De schildklierfunctiebepaling week sterk af, met een TSH-waarde van 42,5 mE/l (0,5-4,0) en een FT4-waarde van 1,7 pmol/l (11,0-19,5). TPO-antistoffen waren niet bepaald. Zeer waarschijnlijk was sprake van een ernstige hypothyreoïdie (myxoedeem-coma) na bestraling.
• Patiënt B, een 52-jarige vrouw, gaf een paar maanden na de bestraling aan dat zij veel piekerde en dat ze lusteloos was. Er werden geen schildklierfuncties bepaald. Een jaar na de behandeling was zij 10 kg aangekomen en had zij steeds vaker last van moeheid, kouwelijkheid, obstipatie en stemmingswisselingen. Bloedonderzoek gaf hypothyreoïdie aan met een TSH-waarde van 110 mE/l, een FT4-waarde van 4,8 pmol/l met TPO-antistoffen van 290 IU/ml (0-100). Behandeling met levothyroxine 75 μg/dag werd gestart. Patiënte voelde zich 2 maanden later veel fitter. Herhaald bloedonderzoek toonde een adequate instelling van de behandeling met schildklierhormoon (TSH: 0,75 mE/l). De behandeling werd voortgezet met jaarlijkse controle van de schildklierfunctie.
• Patiënt C, een 26-jarige man, was op 15-jarige leeftijd bestraald. Jaarlijkse controle liet na 7 jaar een afwijkende schildklierfunctie zien, met een TSH-waarde van 10,6 mE/l en een FT4-waarde van 10,9 pmol/l. TPO-antistoffen waren afwezig. Omdat hij geen klachten had, werd naar wens van de patiënt geen behandeling gestart. Een jaar later steeg de TSH-waarde naar 13,4 mE/l en was de FT4-waarde 10,5 pmol/l. Patiënt was nog steeds klachtenvrij, maar nu werd wel besloten om te starten met levothyroxine. Bij controle 4 maanden na het begin van deze behandeling waren de TSH- en FT4-concentraties normaal.

Patiënt A werd de eerste 5 jaar na haar bestraling gecontroleerd op de polikliniek Radiotherapie. Daarna is haar schildklierfunctie niet meer gecontroleerd. Patiënt B had mogelijk al enkele maanden na de bestraling klachten van hypothyreoïdie. Op dat moment is de schildklierfunctie niet gecontroleerd. Patiënt C had geen klachten, maar de hypothyreoïdie werd opgespoord tijdens de jaarlijkse controle.

Prevalentie en incidentie

Primaire hypothyreoïdie komt vaak voor. Naar schatting is de prevalentie in de Nederlandse bevolking 4,4% voor klinische (0,4%) en subklinische hypothyreoïdie (4,0%). Meestal wordt primaire hypothyreoïdie veroorzaakt door de ziekte van Hashimoto.

Precieze gegevens ontbreken over de incidentie van hypothyreoïdie ontstaan door bestraling. Bestraling van de halsregio wordt immers toegepast bij patiënten met verschillende aandoeningen, zoals hoofd-halstumoren, borstkanker en leukemie. Onlangs werd een incidentie voor hypothyreoïdie (11-33%) en subklinische hypothyreoïdie (23-53%) beschreven in een periode van 2,4 tot 6,1 jaar na bestraling. De kans op hypothyreoïdie neemt toe bij een hogere stralingsdosis en neemt af bij een groter schildkliervolume.

NHG-standaard Schildklieraandoeningen

In de NHG-standaard Schildklieraandoeningen staat dat de huisarts rekening moet houden met een grotere kans op schildklierfunctiestoornissen na bestraling van het hoofd-halsgebied. Tegelijkertijd wordt gesteld dat er geen onderzoek bestaat waaruit blijkt dat het zinvol is om periodiek te screenen bij patiënten met een verhoogd risico. Het risico op hypothyreoïdie na bestraling is echter groot volgens noot 7 in dezelfde NHG-standaard. Cijfers die er niet om liegen. De symptomen van hypothyreoïdie zijn vaak aspecifiek of geheel afwezig. Bovendien kunnen klachten van hypothyreoïdie vaak worden toegeschreven aan de onderliggende ziekte of aan een bijwerking van de oncologische behandeling.

Noot 7: In follow-uponderzoeken zijn prevalenties van hypothyreoïdie gevonden

van 20 tot 50% na 5 jaar, met een verdere toename van 30 tot 70% na 10 jaar.

Op grond van de beschikbare literatuur pleiten de onderzoekers ervoor dat bij de volgende herziening van de NHG-standaard Schildklieraandoeningen bij alle patiënten van wie het hoofd-halsgebied bestraald is, de schildklierfunctie minimaal jaarlijks wordt bepaald, ongeacht de aanwezigheid van klachten. Deze follow-up kan plaatsvinden bij de radiotherapeut-oncoloog tijdens de reguliere controles of bij de huisarts als de controles in het ziekenhuis zijn afgerond. Het is raadzaam deze controle levenslang voort te zetten.

Leerpunten

• Radiotherapie van het halsgebied kan leiden tot primaire hypothyreoïdie.
• De aanbeveling is om na radiotherapie in het halsgebied de waarden van TSH en FT4 levenslang, minimaal 1 keer per jaar te controleren.
• De schildklierfuncties kunnen gecontroleerd worden bij de radiotherapeut-oncoloog tijdens de reguliere controles, of bij de huisarts als de follow-up in het ziekenhuis is afgerond.

Tot slot

Voor patiënten is een praktische aanpak wel zo prettig. Melden met klachten kan altijd. Maar voor de duidelijkheid en om een ernstiger hypothyreoïdie voor te zijn: een periodieke controle van de TSH en FT4.

Bekend is dat hypothyreoïdie vaak ontstaat na bestraling van het hoofd-halsgebied. De complicatie wordt genoemd in de behandelrichtlijnen voor internisten en huisartsen. Thuisarts.nl noemt bestraling van de hals als een van de vijf oorzaken van hypothyreoïdie. Bekend is ook dat klachten vaak aspecifiek of niet aanwezig zijn. Ook bekend is dat hypothyreoïdie geregeld bij toeval wordt ontdekt, met daarbij hoge TSH- en lage FT4-waarden.

Evidence on thyroid screening effects remains inconclusive

In 2004, the U.S. Preventive Services Task Force found insufficient evidence to recommend thyroid screening. To update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force review on the benefits and harms of screening and treatment of subclinical and undiagnosed overt hypothyroidism and hyperthyroidism in adults without goiter or thyroid nodules.

Screening and treatment of thyroid dysfunction: an evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force
J. Bruin Rugge, Christina Bougatsos, Roger Chou

Evidence on thyroid screening effects remains inconclusive
Larry Hand

Data Sources were MEDLINE and Cochrane databases through July 2014. Studies selected were randomized, controlled trials and observational studies of screening and treatment. One investigator abstracted data, and a second investigator confirmed; two investigators independently assessed study quality. Primary funding source was the Agency for Healthcare Research and Quality.

Data synthesis

• No study directly assessed benefits and harms of screening versus no screening.
• For subclinical hypothyroidism (based on thyroid-stimulating hormone levels of 4.1 to 11.0 mIU/L), one fair-quality cohort study found that treatment of subclinical hypothyroidism was associated with decreased risk for coronary heart disease events versus no treatment.
• No study found that treatment was associated with improved quality of life, cognitive function, blood pressure, or body mass index versus no treatment.
• Effects of treatment versus no treatment showed potential beneficial effects on lipid levels, but effects were inconsistent, not statistically significant in most studies, and of uncertain clinical significance (difference, −0.7 to 0 mmol/L [−28 to 0 mg/dL] for total cholesterol levels and −0.6 to 0.1 mmol/L [−22 to 2 mg/dL] for low-density lipoprotein cholesterol levels).
• Treatment harms were poorly studied and sparsely reported. Two poor-quality studies evaluated treatment of subclinical hyperthyroidism but examined intermediate outcomes. No study evaluated treatment versus no treatment of screen-detected, undiagnosed overt thyroid dysfunction.

Limitations

English-language articles only, no treatment study performed in the United States, and small trials with short duration that used different dosage protocols.

Conclusion

More research is needed to determine the clinical benefits associated with thyroid screening.

Australisch rapport over onderzoek Aspen Thyroxine

Sinds de verpakking van Thyrax veranderd is van glazen potje naar blister, melden veel gebruikers klachten. Inmiddels is duidelijk dat Aspen een speler is op de markt in Australië. Het rapport van de Therapeutic Goods Administration (TGA) doet verslag van het door Aspen betaalde onderzoek. De TGA in Australië is de FDA in de VS en de EMA in Europa en CARM in Nieuw-Zeeland (waar eerder de veranderde samenstelling van Eltroxin voor veel klachten zorgde).

Nederland is als referentieland met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) betrokken bij de aanvraag in Europa.

Australian Public Assessment Report for Thyroxine Sodium
Proprietary Product Name: Eltroxin, Aspen Thyroxine, Thyroxine Aspen
Sponsor: Aspen Pharma Pty Ltd
Government of Health - Therapeutic Goods Administration

Generiek versus merk schildklierhormoon: info op een rijtje
Schildkliertje

The Eltroxin formulation Change
An analysis of reports en Safety information
New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority

Thyroxine: anatomy of a health scare
A recent change in the formulation of thyroxine replacement therapy caused a dramatic increase in adverse reaction reports in New Zealand — a story widely reported in the media
Kate Faasse, Tim Cundy, and Keith Petrie dissect the health scare

Opvallend zijn deze passages in het rapport:

• The proposed products are a different formulation to the registered tablets. They are also manufactured by a different method of manufacture: direct compression versus wet granulation. These changes were made to increase the stability of the tablets but a consequence of this is that the extent and rate of dissolution of the proposed tablets are less than those of the registered tablets.
• The sponsor provided a justification for not providing bioequivalence data on all strengths of the proposed tablets. This was acceptable from a pharmaceutical chemistry perspective based on comparative dissolution profiles for all the strengths. The clinical aspects were not evaluated here.

Tientallen miljoenen mensen ondervinden zelfde problemen

Niet alleen in Nederland wordt levothyroxine (Thyrax, Euthyrox, l-thyroxine, Synthroid, Eltroxin enz.) geslikt. Vele tientallen miljoenen mensen in de wereld ondervinden dezelfde problemen. Iedere wisseling van verpakking of pil wordt steevast gevolgd door een hausse aan klachten. Dat is logisch, want levenslang ben je afhankelijk van vertrouwde verpakking en pillen. De verpakking van Thyrax is gewijzigd, omdat de oude verpakking niet aan de huidige maatstaven voldoet. Een blisterverpakking is beter voor de stabiliteit en houdbaarheid.

Smalle therapeutische breedte

Levothyroxine is een middel met een smalle therapeutische breedte. Ongewilde minimale verhogingen of verlagingen van 12,50 of 25 µg kunnen ernstige symptomen geven. Levothyroxine is moeilijk te fabriceren. Het is ingewikkeld de sterkte op peil te houden. Biljoenen pillen worden door machines gejaagd. Ieder merk met een ander machine en een andere productiewijze. Daarom wisselt de inhoud per merk, met variaties van +/- 10 tot 15%. Onderling kunnen de verschillen tussen de merken groter zijn.

Het is belangrijk dus om bij hetzelfde merk te blijven. Dan heeft de gebruiker de meeste kans op pillen van dezelfde sterkte. En of die nou altijd 15% onder of boven de veronderstelde sterkte zitten, is geen ramp. Altijd ietsje onder de veronderstelde 125 µg, of altijd iets boven de 125 µg is geen probleem. Stabiliteit wordt weergegeven door controle van de TSH en FT4.

De industrie probeert soms iets nieuws met de levothyroxine. Kijk naar Aspen. Dan is een andere aanpak noodzakelijk. Zodra de verpakking wijzigt, zodra de pilletjes er anders uitzien, moet er standaard gewaarschuwd worden! Bij wijziging verpakking en/of buitenkant pil: na 5 weken TSH en FT4 bepalen om lichamelijke klachten te voorkomen.

Dit past bij het beleid van de Nederlandse overheid: meer zelfzorg, meer eigen verantwoordelijkheid, meer daadkracht. Zeggenschap en inbreng is belangrijk. Maar de verantwoordelijkheid voor pillenkwaliteit hoort bij de overheid, en niet bij de patiënt.

Opbouw voorraad T4 bij inname van 135 µg levothyroxine per dag

Het voorbeeld houdt geen rekening met eetpatroon, met medicijngebruik, met beweging, met ziekten, met de individuele manier van afbreken van schildklierhormonen, en met andere processen in je lichaam.

Iemand zonder schildklierfunctie moet eerst een T4-voorraad opbouwen

In dit voorbeeld wordt er 135 µg levothyroxine per dag geslikt. Daarvan wordt 75% (= 100 µg levothyroxine) in het bloed opgenomen. Van 135 µg levothyroxine komt dus 100 µg in het bloed terecht. De rest verdwijnt in het riool.

Een maximale voorraad (= eindvoorraad) is bereikt als er iedere dag evenveel wordt verbruikt als opgenomen. Je noemt dat ook steady state. Als het niveau van de eindvoorraad is bereikt, dan wordt 100 µg per dag opgenomen en ook 100 µg per dag verbruikt. Het blijkt dat de waarde van de eindvoorraad in dit voorbeeld 1000 µg levothyroxine is.

In het kort

• Iedere dag wordt ongeveer 1/10 deel van de opgebouwde voorraad verbruikt.
• De eerste dag komt 100 µg levothyroxine in je bloed. Daarvan wordt in de loop van de dag 1/10 deel verbruikt = 10 µg.
• De tweede dag heb je 90 µg over van de voorraad van de eerste dag.
• Daarbij slik je weer je dosis. De voorraad is dan opgebouwd tot 90 + 100 = 190 µg. Daarvan wordt weer 1/10 deel opgesoupeerd.
• De derde dag begin je met een voorraad van 171 µg, waarbij je je dagelijkse dosis voegt: 171 + 100 = 271 µg.

De opbouw van de voorraad gaat in het begin heel snel. Na een week heb je al een voorraad van 500 µg opgebouwd. Dat is al de helft van de maximale voorraad met die dagelijkse dosis. Daarna gaat het al wat trager: na twee weken zit je op ongeveer 750 µg. En de laatste weken kruipt de voorraad steeds langzamer naar het stabiele eindniveau. Je ziet dat terug in de cijfers van de tabel.

De grafiek laat zien dat de curve eerst aardig snel omhoog gaat en vervolgens steeds meer afvlakt. In werkelijkheid zal de opbouwgrafiek lichte pieken en dalen vertonen, omdat het een paar uur duurt voordat alle levothyroxine in je bloed is opgenomen.

Stoppen

Bij stoppen gaat de curve eerst snel omlaag om daarna af te vlakken.

Als je meer wilt weten over schildklierkanker

Informatie over schildklierkanker is nodig en patiënten willen hun ervaringen delen. Op deze pagina vind je allerlei informatie over richtlijnen, wetenschappelijk onderzoek, schildklierfora en zaken als jodiumbeperkt dieet en nucleaire geneeskunde. Het aantal patiënten met schildklierkanker groeit wereldwijd en bewustzijn (= awareness) is belangrijk.

Wereldwijd is er ook discussie in artikelen en op congressen over die toename van schildklierkanker. Zou die toename komen door overdiagnose? Of spelen milieufactoren bijvoorbeeld een rol?

Behandelrichtlijn Schildkliercarcinoom

• Bekijk hier de Richtlijn Schildkliercarcinoom (revisie 2015).

Informatie op Schildkliertje

• Schildklierkanker
• Schildklierkanker en medicijnen
• Schildklierkanker en nucleaire geneeskunde
• Schildklier, het hart en een hoge dosis levothyroxine
• Mogelijkheden bij medullair schildklierkanker
• Incidentie schildklierkanker gestegen tussen 1989 en 2009, sterfte gedaald

Ervaringen lezen en delen

• Een zieke is meer dan zijn ziekte
  Paul Goderis
• Goede kanker bestaat niet
  Anke van Haften
• Vermoeidheid na kanker en wat eraan te doen
  Maria Hendriks
• Indrukken om nooit te vergeten
  Ans de Kort
• Getekend voor het leven
  Jacqueline Venneman

• Schildkliertje
• Schildklierforum
• SONforum
• Belangengroep MEN

Informatie op pagina's van patiëntenorganisaties

• Thyroid Cancer Alliance
• ThyCa: Thyroid Cancer Survivors' Association

Informatie op websites van o.a. ziekenhuizen

• Jodiumbeperkt dieet als voorbereiding op behandeling met radioactief jodium
• Spreekuur Thuis
• UMC Groningen met informatie over schildklierkanker
• Leiden UMC met informatie over schildklierkanker
• UMC St Radboud over schildklierkanker
• KWF Kankerbestrijding
• Meer websites ...

Aandacht voor de discussie over mogelijke overdiagnose en overbehandeling ...

Wereldwijd is er aandacht voor de toename van schildklierkanker. Het gaat vooral om laag-risico tumoren. Onderzoekers zijn van mening dat er sprake is van overdiagnose van schildklierkanker met als gevolg overbehandeling. Bij (te) veel mensen wordt de schildklier verwijderd. Vaak wordt behandeld met radioactief jodium. De vraag is of deze behandelingen bij laag-risico tumoren opwegen tegen de complicaties van operatie, radioactief jodium en levenslange afhankelijkheid van levothyroxine.

‘The epidemiology of the increased incidence, however, suggests that it is not an epidemic of disease but rather an epidemic of diagnosis.’

• Laat de schildklier met rust - Screenen op kanker leidt tot onnodige onrust en overbehandeling
  Nadine Böke
• Incidentie schildklierkanker stijgt en sterfte daalt
  Met aandacht voor diverse artikelen
• Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours
  Juan P Brito, John C Morris, Victor M Montori
• The impact of subclinical disease and mechanism of detection on the rise in thyroid cancer incidence: a population-based study in Olmsted County, Minnesota during 1935 through 2012
  JP Brito, A Al Nofal, VM Montori, ID Hay, JC Morris
• Follicular thyroid cancer incidence patterns in the United States, 1980–2009
  Briseis Aschebrook-Kilfoy, Raymon H. Grogan, Mary H. Ward, Edwin Kaplan, Susan S. Devesa
• Current thyroid cancer trends in the United States
  Louise Davies and H. Gilbert Welch
• Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002
  Louise Davies and H. Gilbert Welch
• Thyroid cancer survival in the United States. Observational data from 1973 to 2005
  Louise Davies and H. Gilbert Welch
• The increasing incidence of thyroid cancer: The influence of access to care
  Luc G.T. Morris, Andrew G. Sikora, Tor D. Tosteson and Louise Davies
• Current role and value of fine-needle aspiration in nodular goitre
  Zubair W. Baloch, Virginia A. LiVolsi

Onderzoek

• Rising incidence, no change in survival and decreasing mortality from thyroid cancer in The Netherlands since 1989
  O Husson et al
• Unexpected symptoms after rhTSH administration due to occult thyroid carcinoma metastasis
  BHR Wolffenbuttel, MH Coppes, AH Bongaerts, AW Glaudemans, TP Links
• THYROPET-studie
  J Kist et al
• Differentiated Thyroid Carcinoma: treatment and clinical consequences of therapy
  HC Hoftijzer, met aandacht voor tyrosine kinase remmers; samenvatting in NL
• Long term analysis of the efficacy and tolerability of sorafenib in advanced radio-iodine refractory differentiated thyroid carcinoma: final results of a phase II trial
  T Schneider, R Abdulrahman, E Corssmit, H Morreau, JWA Smit en E Kapiteijn
• Bone mass and fractures in patients at risk for secondary osteoporosis
  AC Heijckmann
• Klinische studies bij progressief schildkliercarcinoom
  DECISION-trial, XL184-trial en THYRRAD-trial
• Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology
  E Alexander et al
• Sorafenib approval now includes late-stage thyroid cancer
  E Mechcatie
• Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer
  U Mallick et al, NEJM
• Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer
  M Schlumberger et al, NEJM
• A solitary hyperfunctioning thyroid nodule harboring thyroid carcinoma: review of the literature
  S Mirfakhraee, D Mathews, L Peng, S Woodruff, JM Zigman

Over schildklier screening bij mensen met Downsyndroom

Bij mensen met het Downsyndroom komen afwijkende schildklierwaarden vaker voor dan in de algemene bevolking. Vaak gaat het om subklinische hypothyreoidie, waarbij mogelijke symptomen moeilijk te beoordelen zijn. Hoewel de gevolgen voor verdere follow-up en behandeling hiervan niet duidelijk zijn, is het de bedoeling dat mensen met het Downsyndroom regelmatig gescreend worden op schildklier functiestoornissen.

Uitkomsten van jaarlijkse screening op schildklierfunctiestoornissen bij mensen met het Downsyndroom
E Huffmeijer, Z Aslan, SM Cerneus-Papen, C Penning, HM Evenhuis
Leeronderzoek in het kader van de AVG opleiding aan het ErasmusMC

Hypothyroidism in Down Syndrome: Screening guidelines and testing methodology
O Hardy, G Worley, MM Lee, S Chaing, J Mackey, B Crissman, PS Kishnani

Vroege ontwikkeling en de schildklierhormoonstatus bij Downsyndroom
Met bijdragen van Paul van Trotsenburg, Pieter Lomans, Erik de Graaf en een artikel uit het Schildklier Magazine

Waarom er bij dezelfde afwijkende waarden soms wel en soms niet met behandeling gestart wordt, is door het ontbreken van gegevens vaak niet duidelijk. De controle van de schildklierfunctie, zoals uitgevoerd bij mensen met het Downsyndroom, leidt vaak tot de vaststelling van afwijkende schildklierwaarden, waarna het beleid voor verdere controle en behandeling niet duidelijk is, ook omdat de schildklierwaarden zonder behandeling kunnen wisselen tussen normale en afwijkende waarden.

Behandeling hyperthyreoïdie is in 60 jaar nauwelijks veranderd

Thyrotoxicose of hyperthyreoïdie - als er te veel schildklierhormoon in het bloed is - komt vaak voor, vooral bij vrouwen. Meestal is de ziekte van Graves de oorzaak. Andere oorzaken zijn toxisch multinodulair struma en thyreoïditis. Bij de ziekte van Graves en een toxisch multinodulair struma maakt de schildklier te veel hormoon. Bij een thyreoïditis gaan er cellen kapot, waardoor er tijdelijk te veel schildklierhormoon in het bloed lekt. De oorzaak van het teveel aan schildklierhormoon bepaalt de behandeling.

Thyreotoxicosis
Jayne A Franklyn, Kristien Boelaert

Franklyn en Boelaert beschrijven hoe de behandeling meestal begint met schildklierremmers, bij voorkeur als titratietherapie met strumazol of carbimazol. Bij de ziekte van Graves herstelt uiteindelijk ongeveer een derde van de patiënten. Vanwege deze lage kans op herstel bij de ziekte van Graves en omdat toxisch multinodulair struma niet geneest met schildklierremmers, wordt radioactief jodium steeds vaker de behandeling van eerste keus. Een operatie is een optie in geselecteerde gevallen.

De behandelingen van hyperthyreoïdie met schildklierremmers, radioactief jodium en chirurgie zijn al 60 jaar praktisch hetzelfde. Onderzoek is welkom naar nieuwe en veilige manieren om de ziekte zelf aan te pakken in plaats van remming, vernietiging of verwijdering van de schildklier.

• De schildklier maakt te veel hormoon ... zoek de verschillen
• Behandeling hyperthyreoïdie met medicijnen, radioactief jodium of een operatie
• Block + replace-therapie en titratietherapie zijn beide goed bruikbaar

Behandeling van hypothyreoïdie kan gemakkelijker

Annemieke Roos verdedigt vandaag - 8 oktober 2014 - haar proefschrift aan de Rijksuniversiteit van Groningen. Zij deed onderzoek naar de behandeling van hypothyreoïdie. Haar onderzoek maakte deel uit van het LifeLines-bevolkingsonderzoek. Zij is werkzaam als internist-endocrinoloog in het Martiniziekenhuis in Groningen.

Clinical and epidemiological studies on thyroid function
Annemieke Roos

LifeLines Cohort studie
Schildkliertje

Beleid behandeling hypothyreoïdie met levothyroxine
NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (tweede herziening)

Patiënten met hypothyreoïdie (tekort aan schildklierhormoon T4) hebben vaak last van kouwelijkheid, vermoeidheid en gewichtstoename. Als deze ziekte lang onbehandeld blijft is er bovendien een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Mede vanwege dit verhoogde risico, is het gebruikelijk de behandeling van hypothyreoïdie te starten met een lage dosis levothyroxine, en deze langzaam te verhogen.

Annemieke Roos concludeert in haar proefschrift dat het goed mogelijk is om direct te starten met een hogere dosis bij patiënten die niet bekend zijn met een hartziekte. Haar onderzoek toonde aan dat patiënten geen hartklachten kregen door de behandeling terwijl de behandeling mogelijk gemakkelijker voor de patiënt is en hun schildklierwaardes in het bloed sneller normaliseren.

Een goede schildklierwerking is van belang voor gezond ouder worden. Daarom is een tijdige diagnose van hypothyreoïdie belangrijk. Roos onderzocht bij gezonde mensen de samenhang tussen de hoeveelheid schildklierstimulerend hormoon (TSH) in het bloed en het later ontwikkelen van hypothyreoïdie. Datzelfde deed zij voor anti-TPO antistoffen, stoffen die het lichaam aanmaakt in geval van een auto-immuun reactie tegen de schildklier. Beide stoffen bleken voorspellers te zijn voor het ontwikkelen van hypothyreoïdie, zelfs dus als het TSH nog normaal is.

Met een depressie naar de immunoloog ...

MoodInFlame was een grootschalig medisch-wetenschappelijk project. Het werd gefinancierd door de EU. Het concept was dat belangrijke stemmingsstoornissen, zoals bipolaire stoornis, depressieve stoornis en kraambedpsychose, ontstaan door een abnormale gevoeligheid voor ontstekingen. Een gevoeligheid die ook een auto-immuunziekte veroorzaakt als de ziekte van Hashimoto. Een ziekte die vaker voorkomt bij mensen met een ernstige stemmingsstoornis.

Een ontstoken gemoed (met een depressie naar de immunoloog)
Ellen de Visser

Met je schildklier naar de psychiater
Malou van Hintum

Depressief worden kan ook van overactief immuunsysteem
Ellen de Visser

Van alles over schildklier en depressie
Schildkliertje

Volgens de onderzoekers van het MoodInFlame-project worden bekende stemmingsstoornissen grotendeels veroorzaakt door een milde chronische ontsteking van bepaalde hersengebieden die de stemming reguleren, zoals het limbisch systeem.

De gevoeligheid voor ontstekingen verstoort ook:

• de hormonale systemen die ontstekingen reguleren en betrokken zijn bij stress biologische reacties, en
• de stofwisseling van tryptofaan, een belangrijke precursor voor de neurotransmitter serotonine.

Zo wordt een milde chronische ontsteking van het limbische systeem in verband gebracht met een gemankeerde stressreactie en een tekort aan serotonine in bepaalde hersengebieden bij mensen met een stemmingsstoornis.

Doelstellingen van MoodInFlame

Het MoodInflame-consortium bestond uit 19 partners afkomstig uit 10 Europese landen. Belangrijkste doelstellingen waren:

1. Bloedonderzoeken en hersenscans ontwikkelen om een milde chronische ontsteking te herkennen bij mensen met een stemmingsstoornis en bij personen die risico lopen op een stemmingsstoornis (kinderen).
2. Mensen met een stemmingsstoornis en personen die risico lopen op een stemmingsstoornis behandelen met ontstekingsremmende geneesmiddelen.
3. Diermodellen ontwikkelen om afwijkende mechanismen in de hersenen en correctiemogelijkheden met medicijnen te bestuderen.

Slotsymposium

Eind september 2014 vond de slotbijeenkomst ‘The Neuro-Immunology of Psychiatric Disease Symposium plaats’.

‘Indrukken om nooit te vergeten’

Impressions never to be forgotten

Aan het woord is Ans de Kort. Zij is ervaringsdeskundige op het gebied van schildklierkanker en vertegenwoordigt als vrijwilliger SON in de Thyroid Cancer Alliance (TCA). Ans vertelt over haar ervaringen tijdens de pelgrimstocht naar Santiago en het 38e internationale schildkliercongres van de European Thyroid Association (ETA).

• Ans de Kort stelt zich voor
• 38e ETA schildkliercongres in Santiago de Compostela
• Voces en el Camino (video)

‘In februari nam ik deel aan een internationale schildklierkankerconferentie van de TCA in Amsterdam. Hier ontmoette ik Cristina Chamorro, de voorzitter van de Spaanse schildklierkanker patiëntenorganisatie AECAT. Op die conferentie lanceerde Cristina haar briljante idee om voorafgaand aan het ETA schildkliercongres een pelgrimsroute uit te stippelen voor schildklierkankerpatiënten.’

Voces en el Camino

‘Een dertigtal actieve mensen met ervaring met schildklierkanker heeft die pelgrimstocht gelopen om aandacht te vragen voor schildklierkanker. Namens Nederland liepen Judith Taylor en ik mee als survivors. Het lukte mij vanwege een volle agenda niet om de volle vijf dagen mee te lopen. Ik kwam op de vierde dag aan op de ontvangstplek net iets buiten Santiago stad. Daar zagen we de deelnemers binnenkomen. Hun gezichten spraken boekdelen. Mijn ervaring op vrijdag zal ik nooit vergeten. Een tocht met mensen die je niet kent, velen nationaliteiten samen.

AECAT geeft een stem aan mensen met schildklierkanker, vandaar de naam Voces en el Camino voor deze speciale pelgrimstocht naar Santiago. Het idee is ontstaan om mensen met schildklierkanker een nieuwe bouwtekening van hun leven te laten maken. Het is goed om andere mensen daar bij te betrekken. De vijf etappes van de pelgrimstocht verbeeldden de vijf opeenvolgende fasen van de ziekte.’

Schildkliercongres

‘Het was een heel waardevol congres met veel verschillende mensen. De congresgangers konden kennismaken met de verschillende patiëntenorganisaties die een stand hadden in het congrescentrum. Heel belangrijk is dat het netwerk tussen de verschillende disciplines groeit. Ik heb ervaren dat je als ervaringsdeskundige een toegevoegde waarde bent voor de specialist. Dat er (nog) meer bekendheid moet komen, zodat de arts in goed vertrouwen de patiënten kan informeren dat er patiëntenorganisaties zijn voor (ervarings)deskundig advies en een luisterend oor.’

Op deze foto staat Carmen Villar links, Ans de Kort in het midden en Judith Taylor rechts. Judith is vrijwilliger bij o.a. de British Thyroid Foundation, Carmen bij de AECAT en Ans bij SON. Judith en Ans zijn beiden donateur van SON.

Als drie schildklierkanker ervaringsdeskundigen bemanden ze de informatiestand van de Thyroid Cancer Alliance op het schildkliercongres. In allerlei talen hadden zij folders over schildklierkanker.


‘Ik heb ook een gesprek gehad met een endocrinoloog uit Parijs. Hij hoorde mijn ervaringsverhaal aan over hoe ik mijn geschiedenis met schildklierkanker heb doorstaan en over de kwaliteit van mijn leven op dit moment. Een pluim voor de arts omdat hij niet alleen naar de uitslagen van het bloed en de scan keek maar ook naar de algehele toestand van de patiënt. Weer werd bevestigd dat ervaringsverhalen heel waardevol zijn voor artsen. Ook kwamen de onderwerpen radioactief jodium en kinderen, gezin, relatie, sociale aspecten aan bod. En ook spraken we over financiën, de verzekering, een hypotheek en re-integratie naar werk.

Er waren zelfs artsen zo enthousiast dat ze ons vroegen om mee te denken over het opzetten van een patiëntenorganisatie in hun eigen land. Kortom, met dit congres heb ik veel nieuwe netwerken en een koffer met ervaringskennis opgedaan.’

Tot slot

‘Ik heb deelgenomen aan een schildkliercongres met vrijwilligers van Europese patiëntenorganisaties. De manier van informatie verstrekken is internet. De ontwikkelingen rondom de medicatie en alternatieven staan niet stil. Er wordt wereldwijd heel hard gewerkt. Als TCA-vrijwilligers zagen we dit congres als een verrijking en als manier om (ervarings)kennis te delen en nieuwe ideeën op te doen.’

Aanbevelingen behandeling hyperthyreoïdie

In de Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen 2012 van de Nederlandse Internisten Vereniging staan aanbevelingen voor de behandeling van thyreotoxicose. Vaak wordt thyreotoxicose hyperthyreoïdie genoemd.

Woordenlijst

Samen met de arts en afhankelijk van de oorzaak van de hyperthyreoïdie kiest de patiënt voor een behandeling. Van belang is goede uitleg over voor- en nadelen van de drie behandelingen. Denk hierbij aan grote kans op terugkomst van hyperthyreoïdie bij schildklierremmers, grote kans op hypothyreoïdie bij radioactief jodium en operatie, en risico’s bij een operatie.

Aanbevelingen behandeling thyreotoxicose

Alvorens te kiezen voor een vorm van behandeling is het bij iedere patiënt met thyreotoxicose noodzakelijk om de oorzaak vast te stellen. Hierbij is een schildklierscintigrafie van grote waarde.

Ziekte van Graves

Voor de behandeling van patiënten met Graves’ hyperthyreoïdie zijn drie therapeutische opties beschikbaar:

• medicamenteuze behandeling met thyreostatica (schildklierremmers),
• behandeling met radioactief jodium en
• chirurgische therapie.

Voor welke van deze drie opties wordt gekozen, dient in overleg met de patiënt te worden bepaald. Voor de meeste patiënten met een Graves’ hyperthyreoïdie is therapie met schildklierremmers een goede optie, is de mening van de werkgroep.

Behandeling met thiamazol (Strumazol) heeft de voorkeur boven behandeling met PTU.

Behandeling met schildklierremmers dient in het algemeen niet langer dan 12 tot 18 maanden te worden voortgezet. Wanneer de hyperthyreoïdie na staken van de schildklierremmers in remissie is (= hersteld is na de behandeling), wordt geadviseerd om de schildklierfunctie 1x per 4 maanden te controleren (bloedonderzoek) gedurende 1 jaar en daarna jaarlijks.

De block en replace-therapie en de titratietherapie 

zijn beide goed bruikbaar.

Wanneer de hyperthyreoïdie na staken van de schildklierremmers recidiveert (= terugkomt), wordt behandeling met radioactief jodium of chirurgie [Revisie 2012] of opnieuw medicamenteuze therapie aanbevolen. De keus voor één van deze [Revisie 2012] drie opties dient samen met de patiënt te worden gemaakt.

Bij patiënten met een ernstige Graves’ hyperthyreoïdie en/of een groot struma en bij patiënten met veel TSH-receptor antilichamen moet eerst therapie met radioactief jodium of chirurgie worden overwogen (na voorbehandeling met een schildklierremmer). De keus tussen radioactief jodium en chirurgie dient samen met de patiënt te worden gemaakt.

Vóór- respectievelijk nabehandeling met schildklierremmers

Vóór en na een behandeling met radioactief jodium kan gekozen worden voor behandeling met schildklierremmers. Strumazol heeft de voorkeur boven PTU.

De behandeling met Strumazol (c.q. een combinatietherapie van Strumazol en levothyroxine) dient minimaal 3-5 dagen vóór tot en met 3-5 dagen ná de behandeling met radioactief jodium te worden onderbroken. Met PTU dient de medicatie langer dan 15 dagen vóór tot en met 3-5 dagen ná de behandeling met radioactief jodium te worden onderbroken.

Geadviseerd wordt het gebruik van schildklierremmers (c.q. de combinatietherapie van thyreostatica en levothyroxine) tot 3 maanden na behandeling met radioactief jodium te continueren, om klachten en symptomen te voorkomen.

Toxisch adenoom of toxisch multinodulair struma

Bij patiënten met een hyperthyreoïdie ten gevolge van een toxisch adenoom of een toxisch multinodulair struma wordt geadviseerd om als primaire therapie radioactief jodium of chirurgie te kiezen. Gezien de leeftijd van de meeste van deze patiënten is behandeling met radioactief jodium een aantrekkelijke optie. Wanneer vanwege de grootte van het struma snelle decompressie is geïndiceerd, is chirurgie aangewezen.

Thyreoïditis

Er is geen plaats voor behandeling met schildklierremmers of radioactief jodium in geval van een thyreoïditis.

Vervolgtraject

Patiënten die zijn behandeld voor hyperthyreoïdie met schildklierremmers, radioactief jodium of chirurgie dienen jaarlijks controle (bloedonderzoek) van de schildklierfunctie te ondergaan gezien de kans op terugkomst van de hyperthyreoïdie en de ontwikkeling van hypothyreoïdie.

Spreekuur Thuis