Titratietherapie geeft iemand met ziekte van Graves extra keus

Als ‘ervaringsdeskundige’ met de ziekte van Graves nam ik als lid van CRoSS deel in de subwerkgroep thyreotoxicose van de werkgroep NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen (2007) met toen nog een voorkeur voor block en replace. Mijn interesse voor de behandeling van de ziekte van Graves is gebleven. Zeker nadat wel duidelijk werd dat de keus voor een behandeling vaak lijkt op een greep in een grabbelton en vaste gewoonten.

Winst is dat de nieuwe NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen (revisie 2012) geen voorkeur meer uitspreekt voor titratie of block/replace. Beide behandelingen zijn bruikbaar. Natuurlijk is dat een kleine stap, maar voor patiënten betekent het wel een extra keus.

Het is moeilijk te voorspellen hoe mensen met de ziekte van Graves over 20 jaar

behandeld zullen worden.Te hopen is dat er dan een rationele therapie is die

de auto-immune oorsprong aanpakt van de ziekte. Dat zou het huidige arsenaal aan

behandelingen in één keer obsoleet en verouderd maken; iets wat welkom is.

Beetje bij beetje lijkt het tij te keren. Mensen met de ziekte van Graves vertellen vaker dat artsen bereid zijn hen te behandelen met de titratietherapie. Lees al die ervaringen die gedeeld worden op het Schildklierforum en in de besloten Facebook-groepen Schildkliertje, Ziekte van Graves - Basedow en Titratie bij hyperthyreoïdie / ziekte van Graves.

@Schildkliertje My preference is to titrate and only rarely use block replace in unstable patients

— Mark Vanderpump (@DrMVanderpump) 21 mei 2016

Lees ook

• Mijn behandeling, mijn keus: wat moet ik weten?
Rosalind
• Patient Resources
  Dr Mark VanderPump
• Block+replace- en titratietherapie kunnen allebei
  Schildklierforum
• Antithyroid drug therapy to treat hyperthyroidism guide
British Thyroid Foundation

Een kleine greep uit onderzoek naar titratie versus block en replace

Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism
‘The evidence suggests that the optimal duration of antithyroid drug therapy for the titration regimen is 12 to 18 months. The titration (low dose) regimen had fewer adverse effects than the block-replace (high dose) regimen and was no less effective. Continued thyroxine treatment following initial antithyroid therapy does not appear to provide any benefit in terms of recurrence of hyperthyroidism. Immunosuppressive therapies need further evaluation.’

Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association
and American Association of Clinical Endocrinologists
‘When thyroid hormone levels normalize, MMI doses can be reduced by 50% or more to maintain a euthyroid state. Alternatively, some physicians elect not to reduce the MMI dose and add levothyroxine to make the patient euthyroid, a practice referred to as block and replace. However, because meta-analyses suggest a higher prevalence of adverse events using block-and-replace regimens than dose titration, and there may be dose-related complications associated with MMI, we suggest that this practice in general be avoided.’

Remission of Graves’ disease during anti-thyroid drug therapy. Time to reconsider the mechanism?
‘Acceptance of the mechanism highlights the importance of making and keeping the patient with Graves’ disease euthyroid. This may occasionally include more prolonged use of MMI. To minimize the risk of side effects, the lowest possible dose of the drug should be used. Several investigators have reported that such therapy may prevent relapse of overt Graves’ disease. One mechanism behind such a protective effect of low dose MMI therapy may be a decrease in the risk of reactivation of the vicious cycle. An additional possibility would be that the risk of relapse is diminished by keeping thyroid iodine content low.’

A systematic review of drug therapy for Graves’ hyperthyroidism

Schildklierdag 2016

The European Thyroid Association (ETA) (www.eurothyroid.com) in collaboration with the American Thyroid Association (ATA) (www.thyroid.org), the Asia & Oceania Thyroid Association (www.aothyroid.org) and the Latin American Thyroid Society (www.lats.org) are this year commemorating the

9th Annual World Thyroid Day (WTD), May 25, 2016

Established in 2008, the goal of WTD is to substantially promote awareness about thyroid diseases.

Thyroid disease has in our time become a major public health concern worldwide, the multiple risks to thyroid function including not only individuals’ genetic background but also such environmental hazards as inadequate iodine intake, polychlorinated biphenyls, radiation exposure from nuclear fallout and medical radiation, perchlorate in rocket fuel, cigarette smoking and others. Thus, prevention but also timely diagnosis and treatment constitute the best way in which we can all, patients and clinicians alike, substantially alleviate the global burden of thyroid disorders.

Kosten en baten titratie versus block en replace

In Nederland krijgen nog steeds meer mensen block en replace bij de behandeling van hyperthyreoïdie door de ziekte van Graves (GD).

Dat terwijl de internistenrichtlijn [revisie 2012] aangeeft dat de block en replace-therapie en de titratietherapie beide goed bruikbaar zijn.

Daarentegen raadt de Nederlands patiëntenorganisatie SON de titratietherapie af. Waarom nog steeds deze verwarring?

Afweging kosten versus baten

• Block en replace is goedkoper: minder consulten en minder lab. Wel een beetje duurder in pillen.
• Titratie is duurder: meer consulten en meer lab. Titratie is wat goedkoper in pillen.
• Block en replace is eenvoudiger voor de behandelaar. Titratie vergt specifieke kennis van de specialist.

What is the evidence behind the evidence-base? The premature death of block-replace antithyroid drug regimens for Graves’ disease
‘Although there are no studies comparing cost effectiveness, it is our impression that patients on a block-replace regimen require less frequent clinical and biochemical monitoring of thyroid function than a titrated dose regimen. In the UK, the cost to the NHS for a year of titration dose regimen with carbimazole (40 mg for 6 weeks, followed by 20 mg for 8 weeks, 10 mg for 12 weeks and eventually 5 mg for 26 weeks) is £28.70 compared with £105.85 for the same duration of block-replacement 40 mg carbimazole and 100 μg thyroxine (22). It is likely that the latter regimen will be cheaper overall, since additional clinic visits and biochemical testing will more than offset the extra drug costs.’

Aftrap Schildklierweek 2016 met ‘titratietherapie’

Bij hyperthyreoïdie maakt de schildklier te veel schildklierhormoon. De oorzaken verschillen. Hyperthyreoïdie wordt behandeld met:

• medicijnen
• radioactief jodium
• een operatie

Vaak is een behandeling met medicijnen die de schildklierwerking remmen eerste keus.

Schildklierremmers

Zoals het woord zegt: schildklierremmers remmen de schildklier. Ze zorgen dat de schildklier minder tot geen schildklierhormoon maakt. Meestal schrijft de arts thiamazol of methimazol (= Strumazol®) voor. De arts kan ook carbimazol (Basolest®) of propylthiouracil (PTU) voorschrijven.

• Bij de ziekte van Graves kan gekozen worden voor de ‘block en replace-therapie’. De patiënt slikt in dat geval een remmer plus levothyroxine.
• Ook kan de patiënt kiezen voor de ‘titratietherapie’. In dat geval slikt de patiënt alleen een schildklierremmer in een zo laag mogelijke dosis.

Beide behandelingen zijn goed bruikbaar. In de praktijk kiest de arts vaak zonder overleg met de patiënt voor de block en replace-therapie. Dat terwijl de titratietherapie een goed alternatief kan zijn.

Week van de Schildklier

Schildkliertje greep deze week van de schildklier aan om zich helemaal te richten op de titratietherapie bij de ziekte van Graves. Of preciezer: behandeling met alleen een schildklierremmer in een zo laag mogelijke dosis.

De ziekte van Graves - als de schildklier te veel hormoon maakt - is een aandoening die flink ingrijpt in het dagelijkse leven. De behandelingen zijn nog steeds als zestig jaar geleden. In Nederland was dat jarenlang block en replace: schildklier stilleggen en daarnaast schildklierhormoon slikken. Dat moet anders kunnen.

Beetje bij beetje lijkt het tij te keren. Patiënten vertellen vaker dat artsen bereid zijn hen te behandelen met de titratietherapie. Dat zou het gevolg kunnen zijn van al de informatie die verzameld en gedeeld wordt door Schildkliertje. Maar natuurlijk ook door al die ervaringen die gedeeld worden in de besloten Facebook-groepen Schildkliertje en Ziekte van Graves - Basedow en het Schildklierforum.

Lees ook:

• Aanbevelingen behandeling hyperthyreoïdie ... In de Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen 2012 van de Nederlandse Internisten Vereniging staan aanbevelingen voor de behandeling van thyreotoxicose. Vaak wordt thyreotoxicose hyperthyreoïdie genoemd.
• Behandeling hyperthyreoïdie met medicijnen ... Samen met de arts en afhankelijk van de oorzaak van de hyperthyreoïdie kiest de patiënt voor een behandeling. Van belang is goede uitleg over voor- en nadelen van de drie behandelingen. Denk hierbij aan grote kans op terugkomst (circa 50-70%) van hyperthyreoïdie bij schildklierremmers, grote kans op hypothyreoïdie bij radioactief jodium en operatie, en risico’s bij een operatie.
• Block + replace-therapie en titratietherapie zijn beide goed bruikbaar ... Als je schildklier te veel hormoon maakt door de ziekte van Graves kan gekozen worden voor block en replace-therapie waarbij de patiënt een hoge dosis schildklierremmer (= block) slikt. Het ontstane tekort aan schildklierhormoon wordt aangevuld met levothyroxine (= replace). Ook is titratietherapie mogelijk. Daarbij slikt de patiënt een lage dosis schildklierremmer zonder toevoeging van levothyroxine.
• Mijn behandeling, mijn keus: wat moet ik weten? ... Hoe kan de behandeling van de ziekte van Graves eruit zien vanuit het perspectief van de patiënt? Een behandeling die na gesprekken tussen artsen en een patiënt de beste behandeling is voor die persoon. Misschien niet de beste medische optie. Maar wel een behandeling die het beste past bij die persoon. Een behandeling die goed voelt en goed werkt in het kader van zijn of haar leven.
• Behandelopties als de ziekte van Graves terugkomt ... Een behandeling met een lage dosis schildklierremmers voor langere tijd kan een alternatief zijn als de ziekte van Graves (GD) terugkomt na een eerste behandeling met MMI/strumazol (schildklierremmers). Het gebruik van lage doses MMI is efficiënt en veilig, en biedt betere resultaten voor de oogziekte van Graves dan behandeling met radioactief jodium. Langdurige lage doses van MMI kan een alternatieve keuze bieden voor patiënten die geen definitieve behandeling willen.

Behandeling met schapenschildklier tot stamcel bij ‘trage schildklier’

Befaamd schildklieronderzoeker en endocrinoloog Wilmar Wiersinga gaf twee jaar geleden in Nature Reviews Endocrinology een overzicht van de vier belangrijkste veranderingen in de behandeling van hypothyreoïdie. Op de website Verywell is onlangs een (update) artikel verschenen van Mary Shomon waarin zij die veranderingen bespreekt. De meeste onderzoeken die zij noemt, krijgen ook aandacht op Schildkliertje. Een goede reden om weer aandacht aan die onderzoeken te besteden.

Paradigm shifts in thyroid hormone replacement therapies for hypothyroidism
Wilmar Wiersinga, Nature Reviews Endocrinology

Major changes in hypothyroidism treatment
Mary Shomon, Verywell

Tips om zo goed mogelijk ingesteld te raken op schildklierhormoon
Schildkliertje

Wiersinga onderscheidt in zijn overzicht vier wezenlijke veranderingen in de manier van behandelen van hypothyreoïdie. Klik vooral op alle links om een duidelijk beeld te krijgen van die veranderingen.

1. Van niets naar behandeling met uitgeperste schapenschildklier

In 1891 gaf George Murray een injectie met uitperste schapenschildklier aan een patiënt met een ernstige hypothyreoïdie. De patiënt herstelde. Daarna bestond een behandeling uit gemalen of gebakken schapenschildklier of tabletten gedroogd schildklierweefsel als de eerste effectieve therapie voor hypothyreoïdie.

Geschiedenis schildkliermedicatie

2. Van dierlijk schildklierpoeder naar levothyroxine

Van 1960 tot 1988 nam het gebruik van dierlijk schildklierpoeder langzaam af. Het gebruik van levothyroxine nam toe. In 1978 wordt er meer levothyroxine voorgeschreven dan schildklierpoeder. In 1988 gebruikte 84% van alle patiënten levothyroxine.

Waarom schildklierpoeder uit de handel werd genomen

3. Van levothyroxine naar T4 plus T3

In de jaren 1990 laten dierproeven zien dat normale T4- en T3-niveaus in alle weefsels alleen bereikt kunnen worden met levothyroxine (T4-hormoon) plus liothyronine (T3-hormoon). Wellicht dat sommige patiënten door hun genetische aanleg beter reageren op de combinatietherapie T4 plus T3. Als verdere studies deze specifieke subgroep van patiënten kunnen identificeren, zou sprake zijn van een grote verandering in de behandeling van hypothyreoïdie. Een behandeling op maat behoort dan tot de mogelijkheden.

Als je meer wilt weten over de behandeling met T4 plus T3

4. Behandeling met stamcellen de toekomst ...

Een onderzoek uit 2012 beschrijft voor het eerst hoe werkend schildklierweefsel gekweekt kan worden uit embryonale stamcellen. Dat zou uiteindelijk misschien kunnen zorgen voor een vierde belangrijke verandering. Namelijk dat schildklierpatiënten een nieuwe schildklier kunnen krijgen die gemaakt is met stamcellen.

Met stamcellen een nieuwe schildklier kweken

Tot slot

Volgens Mary Shomon concludeert Wiersinga dat de behandeling met T4 plus T3 voordelen kan hebben als de verhouding levothyroxine (T4) : liothyronine (T3) zorgt voor normale TSH-, vrij T4 en vrij T3-waarden in een normale verhouding. Ook kan behandeling met T4 plus T3 goed uitwerken bij patiënten met genetische aanleg om T4 om te zetten in T3.

Wiersinga beveelt endocrinologen aan te kijken naar opties, waaronder de toevoeging van T3, waarmee patiënten met restklachten geholpen zijn. Ook al slikken zij zogenaamd adequate doses levothyroxine. Een mogelijkheid is de ETA-richtlijn voor experimenteel gebruik van de T4 plus T3-therapie, met een levothyroxine-liothyronine verhouding van ongeveer 17:1, waarbij 100 µg T4 kan omgezet worden in circa 85 µg T4 met 5 µg T3; 150 µg T4 in circa 125 µg LT4 met 7,5 µg T3 en 200 µg LT4 in circa 175 µg T4 met 10 µg T3.

Soja, kokosolie of kelp?

Zij zeggen dat ...

Chinese kruiden, selenium en jodium-tyrosine supplementen hypothyreoïdie genezen. En dat kelp (een soort zeewier) en kruidenremedies je schildklier stimuleren.

En ze zeggen dat je geen broccoli, kool, spruitjes, bloemkool en spinazie zou moeten eten, want deze groentes zouden zorgen dat je schildklier minder hormoon maakt.

In het archief van British Thyroid Foundation vind je een overzicht (in het Engels) van dergelijke ideeën die niet waar zijn.

‘Titratietherapie’ bij ziekte van Graves in Schildklierweek!

Schildklieraandoeningen komen vaak voor. Of het nu gaat om hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, de oogziekte van Graves of schildklierkanker.

Thyroid Awareness / Schildklierbewustzijn

Wereldwijd zijn allerlei mensen actief om alle aandacht te vestigen op de schildklier, de aandoeningen en behandelingen. Educatie van patiënten en zorgverleners speelt daarbij een grote rol. Behandelrichtlijnen vind je tegenwoordig online. Er is veel betrouwbare informatie in allerlei soorten en maten en veelal online en direct te downloaden: folders, brochures, wetenschappelijke informatie vertaald naar een toegankelijker formaat en boeken.

Omdat deze schildklieraandoeningen en -behandelingen veel meer aandacht verdienen,

is er elk jaar de Schildkliermaand, de Schildklierweek en de Schildklierdag.

Week van de Schildklier

In Nederland wordt dit jaar van 23 tot en met 28 mei voor de zevende keer de Week van de Schildklier georganiseerd.

#wvds - #weekvandeschildklier - #schildklierweek

Schildkliertje

Schildkliertje grijpt deze week aan om zich helemaal te richten op de ‘titratietherapie’ bij de ziekte van Graves. Of preciezer: behandeling met alleen een schildklierremmer in een zo laag mogelijke dosis.

De ziekte van Graves - als de schildklier te veel hormoon maakt - is een aandoening die flink ingrijpt in het dagelijkse leven. De behandelingen zijn dezelfde behandelingen als zestig jaar geleden. In Nederland was dat jarenlang ‘block en replace’: schildklier stilleggen en daarnaast schildklierhormoon slikken. Dat kan dus anders.

Gedeelde besluitvorming bij de behandelingen is de wens van patiënten. Helaas lijkt daar in de praktijk te weinig van terecht te komen. Iets wat zorgt voor verwarring, maar zelfs ook voor complicaties. Beetje bij beetje lijkt het inmiddels wel of artsen vaker bereid zijn hun patiënten met de ziekte van Graves te behandelen met de titratietherapie.

SON

Bij SON staan kinderen en jongeren met de Cyberpoli net als in 2015 centraal in deze Schildklierweek. Een jaar geleden werd de Cyberpoli voor jonge schildklierpatiënten geopend. De Agenda laat zien wat er zoal te doen is.

Overzicht onderwerpen Week van de Schildklier in vorige jaren

• 2010: Schildklier en zwangerschap
• 2011: Leven en werken met je schildklieraandoening
• 2012: Schildklier en het hart
• 2013: Sport en schildklier
• 2014: School, studie en werk
• 2015: Cyberpoli’s Schildklier en Hypofyse online!