Beleid huisarts behandeling hypothyreoïdie met levothyroxine

In de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (2013) staat hoe hypothyreoïdie behandeld kan worden. Deze NHG-Standaard is de huisartsenrichtlijn. De standaardbehandeling is met levothyroxine. Doel: patiënt is klachtenvrij en TSH en vrije T4 zijn normaal.

Verband tussen hypothyreoïdie en psychiatrische aandoeningen

Hypothyreoïdie bij volwassenen wordt geassocieerd met stemmingswisselingen en verminderde kwaliteit van leven. Met deze studie werd de relatie onderzocht tussen hypothyreoïdie en de mate waarin psychiatrische aandoeningen voorkomen ( = morbiditeit) onder de bevolking.

Van Gerven (SP) stelt vragen aan minister over beleid schildklierhormoon

Vragen van het lid Van Gerven (SP) aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het bericht dat patiënten met schildklierproblemen van geneesmiddel moeten wisselen door het preferentiebeleid van verzekeraars ondanks dat de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen en de KNMP-Handleiding Geneesmiddelensubstitutie anders voorschrijven (ingezonden 22 januari 2014).

Lees het Kamerstuk

Op schildklierfora, Facebook en Twitter houdt het preferentiebeleid de gemoederen flink bezig. Zonder uitleg of informatie krijgen te veel patiënten te vaak opeens een ander merk of merkloos levothyroxine bij hun apotheek. Dit is een ongewenste ontwikkeling doordat zulke veranderingen in medicatie kunnen zorgen voor over- of onderdosering.

Verontruste schildklierpatiënten hebben 7 januari j.l. in een brief aan de woordvoerders Volksgezondheid van de Tweede Kamer, kamercommissie VWS hun zorg uitgesproken over het preferentiebeleid schildklierhormoon Thyrax / Euthyrox / levothyroxine.

Radioactief jodium en zwangerschap(stest)

Veel aandacht is er voor schildklieraandoeningen en zwangerschap. Vaak gaat het dan over hoe te behandelen voor en tijdens de zwangerschap.

Soms is het uitdrukkelijk NIET de bedoeling om zwanger te worden of te zijn. Dat geldt bij radioactief jodium. Als je zwanger bent of als je vermoedt dat je het bent, dan mag je de behandeling met radioactief jodium beslist niet ondergaan. Ook een onderzoek met radioactief jodium is taboe.

Van tevoren moet met een zwangerschapstest gecontroleerd worden of je zwanger bent.

Aanpak van ziekenhuizen

Duidelijk is dat de aanpak per ziekenhuis verscheelt. Dat maakte een zoektocht met Google wel duidelijk. Het ene ziekenhuis neemt zo nodig een zwangerschapstest af. Het andere ziekenhuis doet het bij elke vrouw tussen de 12 en 55 jaar. Weer een ander ziekenhuis neemt een zwangerschapstest af bij vrouwen tot 40 jaar en nog weer een ander ziekenhuis doet de test bij vruchtbare vrouwen tot 50 jaar.

Je ervaringen zijn welkom op het Schildklierforum!

Wat staat er in de richtlijnen?

De NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen noemt dat een scintigram (onderzoek met radioactief jodium) niet mag tijdens de zwangerschap. Op pagina 196 staat dat een zwangerschapstest uitgevoerd moet worden 48 uur voor een behandeling met radioactief jodium. Dit geldt voor een ablatieve dosis. De NHG-Standaard Schildklieraandoeningen schrijft: radioactief jodium is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en de borstvoedingsperiode. De Landelijke richtlijn schildkliercarcinoom besteedt geen aandacht aan dit onderwerp.

Schildkliertje

In het artikel Graves’ hyperthyreoïdie, zwangerschap en borstvoeding noemt Schildkliertje: ‘Tijdens de zwangerschap zijn een onderzoek en behandeling met radioactief jodium absoluut taboe. Aangeraden wordt om voor een onderzoek en behandeling met radioactief jodium met een zwangerschapstest te controleren of er sprake is van een zwangerschap.’

Hoe is jouw ervaring?

Ietwat verrassend is deze magere aandacht voor radioactief jodium en zwangerschap wel. Hoe komt dat? Is dat misschien doordat vooral mannen in richtlijncommissies zitten? En dat vooral mannen arts zijn? Zij worden niet onbedoeld zwanger. Heeft jouw arts gevraagd of je zwanger was voordat je onderzocht of behandeld werd met radioactief jodium? Is er een zwangerschapstest gedaan? Je ervaringen zijn welkom op het Schildklierforum en wellicht kun jij daarmee andere vrouwen helpen.

Lage botmineraaldichtheid hangt samen met hoge fT4 en niet te lage TSH

Doel van het bevolkingsonderzoek was vast te stellen of de FT4-waarde dan wel de TSH-waarde direct te maken heeft met de botmineraaldichtheid (BMD) bij vrouwen tijdens de overgang.

Low bone mineral density is related to high physiological levels of fT4 not to TSH levels below lower reference range
LEM van Rijn, VJM Pop, G Williams

Methode

Van de 6846 Nederlandse vrouwen die deelnamen aan een osteoporose screening programma, werden 2584 vrouwen willekeurig geselecteerd voor beoordeling van de schildklierfunctie (TSH, fT4 en schildklier peroxidase antilichamen, TPO-Ab).

Vrouwen die schildklierhormoon slikten of hormonale substitutietherapie kregen, werden uitgesloten van het onderzoek. Uitgesloten werden ook vrouwen met:

• TPO-antistoffen
• een voorgeschiedenis van schildklier dysfunctie
• een openlijke schildklierziekte
• subklinische hypothyreoïdie
• osteoporose of bilaterale oöforectomie

In aanmerking kwamen 1477 vrouwen. Van hen hadden er 1426 een TSH en fT4 binnen de referentiewaarden; 51 vrouwen hadden een lage of onmeetbare TSH. De botmineraaldichtheid (BMD) werd gemeten op de lumbale wervelkolom en een lage BMD werd gedefinieerd als lager dan 0,937 g/cm2.

Resultaat

De gemiddelde botmineraaldichtheid (BMD) was 0,984 g/cm2 bij de 51 vrouwen met een lage of onmeetbare TSH. Bij de andere 1426 vrouwen was de BMD 1,001 g/cm2.

33 procent van de vrouwen met een lage of onmeetbare TSH had een lage BMD vergeleken met 34 procent van de euthyreote vrouwen. Euthyreoot betekent dat de schildklierwaarden goed zijn, passend bij de persoon.

Bij euthyreote vrouwen hangt een hoge fT4-waarde en niet een lage TSH-waarde samen met een lage botmineraaldichtheid.

Conclusie

Hogere fT4-niveaus binnen de normale referentiewaarden en niet een lage of onmeetbare TSH-waarde hangen samen met een lagere botmineraaldichtheid in de lumbale wervelkolom bij euthyreote vrouwen tijdens de overgang.

Depressief worden kan ook van overactief immuunsysteem

Een depressie hoeft lang niet altijd een psychologische oorzaak te hebben, maar kan ook te maken hebben met een overactief immuunsysteem. De stoffen die immuuncellen in het lichaam aanzetten tot actie, doen in de hersenen juist het tegenovergestelde: ze onderdrukken er het beloningssysteem.

Overactief immuunsysteem kan oorzaak depressie zijn
Ellen de Visser

‘Een kleine disbalans kan al leiden tot een verandering van gedrag en gemoedstoestand’, concludeert farmaceutisch wetenschapper Floor van Heesch in haar proefschrift waarop ze promoveerde aan de Universiteit Utrecht. ‘Een depressie kan op meerdere manieren ontstaan en het wordt steeds duidelijker dat we ook rekening moeten houden met een fysieke oorzaak.’

Lees abstract van het onderzoek

Het Utrechtse onderzoek bevestigt opnieuw dat er een samenhang bestaat tussen psychiatrische ziekten en immuunstoornissen. Zo ontdekten Rotterdamse wetenschappers de afgelopen jaren onder meer een verband tussen een overactief immuunsysteem>, bipolaire stoornis en kraambedpsychosen

Lees ook

• Met schildklier naar de psychiater
• Labyrint over schildklier en psychiatrische stoornissen
• Verband tussen hyperthyreoïdie en psychiatrische aandoeningen
• Verband tussen hypothyreoïdie en psychiatrische aandoeningen

Brief preferentiebeleid Thyrax / Euthyrox / levothyroxine 7 januari 2014

Aan Woordvoerders Volksgezondheid van de Tweede Kamer, kamercommissie VWS

Betreft: Preferentiebeleid schildklierhormoon Thyrax/Euthyrox/levothyroxine

Geachte leden van de Kamercommissie voor Volksgezondheid,

De huidige toepassing van het preferentiebeleid is een bedreiging voor de gezondheid en de veiligheid van Nederlandse schildklierpatiënten.

Op fora, Facebook en Twitter blijkt dat de Nederlandse apothekers in toenemende mate andere merken verstrekken aan schildklierpatiënten, waardoor het risico van onder- of overdosering vergroot. De apothekers menen zich daartoe verontschuldigd door de wet, vanwege het preferentiebeleid. De betreffende middelen staan in de top tien van de meest voorgeschreven geneesmiddelen en ze zijn spotgoedkoop [1].

De bioequivalentie [2] verschilt per merk. Het effect van 100 µg Thyrax kan in werkelijkheid betekenen dat slechts 93% effectief is, waar 100 µg Euthyrox het effect van 110% haalt, terwijl een generiek middel als levothyroxine Teva / Christiaens 100 µg mogelijk 90% werkzaam effect geeft. Dit zijn fictieve voorbeelden. Het werkelijke effect voor patiënten is in de praktijk slechts te toetsen aan klachten en laboratoriumbepalingen.

Thyrax / Euthyrox / levothyroxine heeft een smalle therapeutische breedte [3]. Men beveelt de 500.000 gebruikers [4] in Nederland aan niet van merk te wisselen [5]. Een wijziging van dosering / wisseling van merk geeft onder- of overdosering, met klachten als onwelbevinden, slechtere concentratie, toenemende vermoeidheid en/of hartritmestoornissen. Dit is ongewenst voor iedere schildklierpatiënt, en in het bijzonder ongewenst voor de kwetsbare groep ouderen, zieken en zwangeren.

Wisseling van merk betekent opnieuw instellen. Dit is een langdurig en secuur werk en wordt verricht op geleide van klachten en op laboratoriumbepalingen TSH en FT4.

Apothekers menen zich verontschuldigd door de wijze waarop de wet substituties toestaat. Dit preferentiebeleid vergroot het risico van ziekte van de schildklierpatiënt en zorgt voor ziekteverzuim, voor extra consulten en voor extra laboratoriumwerkzaamheden.

Graag uw aandacht en oplossing.

Hoogachtend,
namens verontruste schildklierpatiënten
Anna, Fanny, Laura en Kiek

1. Limiet per eenheid 25 µg 0.02329 tot 200 µg 0.08544 Bijlage 1 Regeling zorgverzekering
2. Het effect van een gegeven dosering moet identiek en merkonafhankelijk zijn
3. KNMP Handleiding geneesmiddelensubstitutie juni 2013
4. Informatie Stichting Farmaceutische Kengetallen
5. NHG-standaard schildklieraandoeningen noot 24: Bio-equivalentie levothyroxine. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen hanteert als norm dat producten als bio-equivalent worden beschouwd als het 95%-betrouwbaarheidsinterval van de ‘area under the curve’-ratio ligt binnen 80 tot 125% van het referentieproduct. Voor middelen met een kleine therapeutische breedte, zoals levothyroxine, wordt een kleinere marge aangehouden, van 90 tot 111,11% [KNMP 2012a]. De KNMP adviseert daarom altijd hetzelfde geneesmiddelenmerk te gebruiken bij levothyroxine om over- of onderdosering te voorkomen.

Heel blij met 200.000 pageviews :-)

Vanavond (3 januari 2014) om 19.44 uur was het zover, ik heb het zelf gezien, toen de teller van 199.999 naar 200.000 ging. Dit had ik nooit verwacht.

Het eerste bericht dateert van 17 januari 2012; het gaat over therapeutische breedte. Zoals je kunt lezen op Schildkliertje, is dit onderwerp nog steeds actueel.

Europese richtlijn behandeling subklinische hypothyreoïdie

Eind november 2013 verscheen de ETA-richtlijn voor de behandeling van subklinische hypothyreoïdie. Aan de hand van 26 aanbevelingen (recommendations) wordt uitgelegd hoe de diagnose gesteld kan worden, welke klachten en symptomen vaak voorkomen en hoe deze aandoening behandeld kan worden. ETA staat voor European Thyroid Association.

Lees vooral de volledige richtlijn. De vertaalde samenvatting geeft heel in het kort een idee. Opmerkelijk is dat het schema strenger is dan de tekst.

2013 ETA Guideline: Management of subclinical hypothyroidism (SCH)
SHS Pearce, G Brabant, LH Duntas, F Monzani, RP Peeters, S Razvi, JL Wemeau

Subklinische hypothyreoïdie (SCH) wel of niet behandelen?

Bij subklinische hypothyreoïdie is de TSH-waarde verhoogd en zijn de fT4- en T3-waarde normaal (zie bloedonderzoek). De richtlijn onderscheidt:

1. milde subklinische hypothyreoïdie met een TSH-waarde tussen 4,0 en 10,0 mU/l
2. ernstiger subklinische hypothyreoïdie met een TSH-waarde hoger dan 10 mU/l

Klik op schema voor vergroting

Als bij een eerste bloedonderzoek de TSH-waarde tussen 4,0 en 10,0 mU/l is en de fT4-waarde normaal, raadt de richtlijn aan deze meting na twee tot drie maanden te herhalen. Nu met bepaling van de TSH, fT4 en TPO-antistoffen.

Bij patiënten jonger dan +/- 70 jaar beveelt de richtlijn aan direct te behandelen met levothyroxine als de TSH-waarde hoger is dan 10 mU/l. Ook als de patiënt geen klachten heeft die passen bij hypothyreoïdie.

Een proefbehandeling met levothyroxine kan overwogen worden bij een TSH-waarde lager dan 10 mU/l als de patiënt klachten heeft (zie pagina 218 van de richtlijn).

Drie tot vier maanden nadat de TSH-waarde weer normaal is geworden, wordt gekeken of de proefbehandeling gezorgd heeft voor verbetering van de klachten. De behandeling wordt meestal stopgezet als de patiënt zich niet beter voelt.

‘For such patients who have been started on
levothyroxine for symptoms attributed to SCH, response to
treatment should be reviewed 3 or 4 months after a serum
TSH within reference range is reached.’

Beleid bij patiënten ouder dan 70 jaar

De richtlijn raadt aan leeftijdspecifieke TSH-referentiewaarden te gebruiken bij de diagnose van subklinische hypothyreoïdie bij oudere mensen. De oudste ouderen (ouder dan 80-85 jaar) met een verhoogde TSH-waarde (lager dan 10 mU/l) moeten zorgvuldig gevolgd worden met een afwachtend beleid. Hiermee kan een behandeling met levothyroxine meestal voorkomen worden.

Vervolg van de behandeling

Als besloten wordt de subklinische hypothyreoïdie te behandelen dan heeft levothyroxine de voorkeur. De richtlijn raadt aan de TSH-waarde elke twee maanden te controleren na het begin van de behandeling en indien nodig de dosis levothyroxine aan te passen. Voor de meeste volwassenen geldt als doel een TSH-waarde in de laagste helft van de referentiewaarden (0,4 - 2,5 mU/l). Aangeraden wordt om hierna de TSH-waarde op zijn minst één keer per jaar te controleren.

Lees ook

• Aandacht voor individueel TSH-FT4 setpoint is gewenst
• Over het natuurlijk beloop van subklinische hypothyreoïdie