Giuseppe Barbesino
Published Online:14 Nov 2023 https://doi.org/10.1089/ct.2023;35.450-452
Review of: Meling Stokland AE, Austdal M, Nedrebo BG, Carlsen S, Hetland HB, Breivik L, Ueland HO, Watt T, Cramon PK, Lovas K, Husebye ES, Ueland GA 2023
Outcomes of patients with Graves disease 25 years after initiating antithyroid drug therapy
J Clin Endocrinol Metab. Epub 2023 Sep 25. PMID: 37747433.
SAMENVATTING
Achtergrond
De ziekte van Graves (GD) wordt, net als veel andere auto-immuunziekten, gekenmerkt door een variabel beloop. Bij sommige patiënten treedt slechts één episode van hyperthyreoïdie op, terwijl aan de andere kant van het spectrum sommige patiënten zonder behandeling nooit meer euthyreoïdie kunnen bereiken. Daartussenin kan elke opeenvolging van opflakkeringen, remissies en terugvallen worden waargenomen. Ondanks deze algemene kennis is het klinische verloop van GD op de lange termijn niet in detail bestudeerd. Die informatie zou nuttig zijn bij het adviseren van patiënten over de verwachtingen op de langere termijn en bij het bepalen van therapeutische strategieën. In dit artikel bestudeerden de auteurs een Noorse bevolking die eind jaren negentig had deelgenomen aan een onderzoek waarin medische therapieën voor GD werden vergeleken. Deze goed gekarakteriseerde patiënten werden in 2021 (d.w.z. 20 jaar na hun initiële GD-diagnose) opnieuw gecontacteerd om hun langetermijnresultaten met betrekking tot de schildklierfunctie, schildklieroogziekte (TED) en auto-immuuncomorbiditeiten te bepalen.
Methodes
Opmerkelijk genoeg konden de auteurs 155 van de 195 patiënten uit het oorspronkelijke onderzoek inschrijven die nog in leven waren. De gegevens van 23 patiënten die in de tussentijd waren overleden en die van 4 patiënten met wie geen contact kon worden opgenomen, werden ook opgenomen, wat resulteerde in 182 geanalyseerde gevallen. Indien mogelijk vulden patiënten een vragenlijst in over hun medische geschiedenis. De gegevens uit de vragenlijsten werden gevalideerd met behulp van de medische dossiergegevens van de patiënt, zoals verkregen uit een nationale Noorse gezondheidszorgdatabase, en relevante bloedtesten van de schildklierfunctie. Er waren 136 patiënten die de Noorse versie van ThyPRO invulden, een schildklierspecifieke vragenlijst over de kwaliteit van leven. Bij 81 patiënten en 81 controles werd het biobankplasma dat bij aanvang van het oorspronkelijke onderzoek was verzameld, opnieuw geanalyseerd op schildklierfunctietests, TSH-receptorantilichamen, maagpariëtale celantilichamen, transglutaminase-antilichamen en een panel van ontstekingsmarkers.
Resultaten
Slechts 11% van de 85 patiënten die aan het einde van het eerste onderzoek een terugval ervaarden, had twintig jaar later nog steeds een normale schildklierfunctie zonder behandeling. De overige 89% van de patiënten had een definitieve behandeling ondergaan met radioactief jodium of thyreoïdectomie. Enkelen gebruikten nog steeds antithyroïdgeneesmiddelen (ATD's) en enkelen waren spontaan hypothyreoïdie geworden. Van de 78 die remissie hadden bereikt, was 62% ten tijde van dit onderzoek euthyreoïd, terwijl 14% een definitieve behandeling had ondergaan. Spontane hypothyreoïdie kwam vaker voor in deze groep (21%). Van de 22 patiënten die het initiële onderzoek niet voltooiden, was in het vervolgonderzoek slechts 18% euthyreoïd. Over het geheel genomen was slechts 34% in remissie op het moment van de follow-up.
Ontstekingsmarkers leverden over het algemeen niet veel informatie op. In het eerste onderzoek had 43% TED. Gedurende de daaropvolgende twintig jaar ontwikkelden nog eens tien patiënten (7%) TED. In 7 (70%) van deze ‘late’ TED-gevallen werd de ziekte voorafgegaan door behandeling met radioactief jodium. Tijdens de follow-up steeg de prevalentie van naast elkaar bestaande auto-immuunziekten van 6% naar 45%. Als groep hadden alle patiënten een hogere klachtenlast dan in de algemene bevolking, maar degenen die spontaan of na ablatieve behandeling hypothyreoïdie hadden ontwikkeld, hadden de meeste symptomen.
Conclusies
In deze longitudinale cohortstudie die 20 jaar beslaat, is de langetermijnuitkomst van GD nogal variabel, maar de meeste patiënten ervoeren een chronisch of remitterend-relapsing beloop en hadden een definitieve behandeling of langdurige ATD-therapie nodig. Er is een niet te verwaarlozen accumulatie van nieuwe TED-gevallen, vooral na behandeling met radioactief jodium. Er is sprake van een aanzienlijke symptoomlast op de lange termijn, vooral bij degenen die hypothyreoïdie ontwikkelen, ongeacht of de hypothyreoïdie verband houdt met de behandeling van de hyperthyreoïdie of zich spontaan ontwikkelt.
COMMENTAAR
Het natuurlijke verloop van GD op de lange termijn is niet goed bekend, maar patiënten vragen ons er vaak naar. "Kan ik stoppen met het gebruik van methimazol?" en “Moet ik nu mijn schildklier verwijderen en er klaar mee zijn?” zijn veel voorkomende en redelijke vragen. We weten dat na een ATD-kuur een negatieve serum-TSH-receptor-antilichaam (TSAb)-test de remissie van hyperthyreoïdie voorspelt (dat wil zeggen het vermogen om de medicatie te stoppen zonder een onmiddellijke of korte termijn herhaling van de hyperthyreoïdie). Een negatieve TSAb-titer geeft aan dat het proces dat de hyperthyreoïdie veroorzaakte inactief is geworden, maar dat het immuunsysteem een efficiënt geheugen heeft dat kan worden opgeroepen. Recidieven van hyperthyreoïdie blijven inderdaad voorkomen in de vijf jaar die volgen op een succesvolle stopzetting van ATD .
De huidige studie kan worden beschouwd als een prospectieve langetermijnstudie naar GD. Het suggereert dat, gezien het relatief hoge aantal langdurige recidieven bij patiënten die met ATD-gebruik een vroege remissie van hun ziekte bereiken, de komende jaren regelmatige monitoring zal moeten worden uitgevoerd. Het suggereert ook dat de strategie om methimazol na 12 tot 18 maanden te stoppen bij mensen die negatief zijn voor schildklierstimulerend immunoglobuline misschien niet helemaal veilig is, vooral bij ouderen, die aanzienlijke gevolgen kunnen ondervinden van een late terugval. Het artikel is ook een ontnuchterende bevestiging van de risico's voor de ontwikkeling van TED na behandeling met radioactief jodium, zelfs enkele jaren na de diagnose van GD. Langdurige, laaggedoseerde ATD-behandeling wint nu aan kracht in de Verenigde Staten en kan bescherming bieden tegen terugval voor degenen die geen definitieve behandeling van hun GD wensen.
Disclosures: The author has no relevant conflicts of interest to declare.
Reacties
Een reactie posten