Is genezing mogelijk bij de ziekte van Graves?

Of de hyperthyreoïdie van Graves al dan niet echt kan worden genezen, hangt af van de definitie van ‘genezing’.
Graves’ Disease: Can It Be Cured?
WM Wiersinga

Informatie over antistoffen
Schildkliertje

 Of de hyperthyreoïdie van Graves al dan niet echt kan worden genezen, hangt af van de definitie van ‘genezing’ vindt Wiersinga. Als neutralisatie van schildklierhormoonoverschotten voldoende is voor het label ‘genezen’, dan genezen alle patiënten omdat een totale thyreoïdectomie of hoge doses 131I hyperthyreoïdie zal uitschakelen, zij dat een andere ziekte (hypothyreoïdie) ontstaat die levenslange medicatie met levothyroxine vereist.

Wiersinga zou dit geen ‘genezing’ willen noemen. Genezing zou hij willen definiëren als een toestand met stabiel thyroïd stimulerend hormoon (TSH), vrij thyroxine en triiodothyronine serumconcentraties in het normale bereik bij afwezigheid van schildkliermedicatie.

Chirurgie en radioactief jodium zullen waarschijnlijk niet resulteren in zo gedefinieerde genezingen, omdat hun voorkeursdoel, zoals vermeld in de richtlijnen, is om permanente hypothyreoïdie te veroorzaken. Stopzetting van thyreostatica wordt gevolgd door 50% recidieven binnen 4 jaar; voor het begin van de behandeling kan het risico op recidieven worden geschat met de score van de Graves’ Recurrent Events After Therapy (GREAT).

Na 20 jaar follow-up had ongeveer 62% recidiverende hyperthyreoïdie ontwikkeld, 8% had subklinische hypothyreoïdie en 3% openlijke hypothyreoïdie gerelateerd aan TSH-receptor blokkerende antilichamen en TPO-antilichamen. Slechts 27% was in remissie en kan als genezen worden beschouwd. Als de definitie ‘genezing’ ook de verdwijning van schildklierantistoffen in serum zou omvatten, zou het percentage genezen patiënten nog lager worden.

Graves én Hashimoto?

De verbijsterende conclusie van follow-up onderzoeken op zeer lange termijn bij Graves-patiënten met stabiele remissie is dat 40% nog steeds een abnormale schildklierfunctie heeft, gerelateerd aan de aanwezigheid van schildklierantistoffen. Bij 16% is er sprake van subklinische hyperthyreoïdie, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van de aanwezige TSH-receptor stimulerende antilichamen. Bij 24% bestaat er subklinische of openlijke hypothyreoïdie, gerelateerd aan TSH-receptor blokkerende antilichamen of aan TPO-antistoffen. Interessant is dat veel patiënten in deze groep ook aanhoudende TSH-receptor stimulerende antilichamen hebben. 

Het illustreert nogmaals hoe de wisselwerking tussen destructieve / remmende en stimulerende antilichamen de schildklierfunctie bepaalt. Het naast elkaar bestaan van TSH-receptor stimulerende en blokkerende antilichamen is van bijzonder pathofysiologisch belang. Remissies van de hyperthyreoïdie van Graves worden veroorzaakt door een afname van TSH-receptor stimulerende antilichamen. Maar kan een toename van TSH-receptor blokkerende antilichamen bijdragen aan remissies? 

Afwisselende hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie bij de ziekte van Graves is inderdaad in verband gebracht met schakelingen tussen TSH-receptor stimulerende en blokkerende antilichamen. Kan hypothyreoïdie veroorzaakt door TSH-receptor blokkerende antilichamen nog steeds de ziekte van Graves worden genoemd? Hebben hypothyreoïdiepatiënten met zowel TSH-receptor blokkerende antilichamen als TPO-antilichamen twee gelijktijdige ziekten, de ziekte van Graves en Hashimoto-thyroïditis? Of behoren ze tot een en dezelfde ziekte-entiteit, namelijk een auto-immuunziekte van de schildklier? 

Afgezien van deze semantische problemen, is het duidelijk dat de hyperthyreoïdie van Graves niet echt genezen kan worden genoemd in de aanwezigheid van een nog steeds abnormale schildklierfunctie.

Abstract

If eradication of thyroid hormone excess suffices for the label ‘cure’, then all patients can be cured because total thyroidectomy or high doses of 131I will abolish hyperthyroidism albeit at the expense of creating another disease (hypothyroidism) requiring lifelong medication with levothyroxine.

Whether or not Graves’ hyperthyroidism can be really cured,
depends on the definition of ‘cure’

I (Wiersinga) would not call this a ‘cure’, which I would like to define as a state with stable thyroid stimulating hormone (TSH), free thyroxine, and triiodothyronine serum concentrations in the normal range in the absence of any thyroid medication.

Surgery and radioiodine are unlikely to result in so-defined cures, as their preferable aim as stated in guidelines is to cause permanent hypothyroidism. Discontinuation of antithyroid drugs is followed by 50% recurrences within 4 years; before starting therapy the risk of recurrences can be estimated with the Graves’ Recurrent Events After Therapy (GREAT) score.

At 20-year follow-up about 62% had developed recurrent hyperthyroidism, 8% had subclinical hypothyroidism, and 3% overt hypothyroidism related to TSH receptor blocking antibodies and thyroid peroxidase antibodies. Only 27% was in remission, and might be considered cured. If the definition of ‘cure’ would also include the disappearance of thyroid antibodies in serum, the proportion of cured patients would become even lower.

The perplexing conclusion of very long-term follow-up studies in Graves’ patients in stable remission is that 40% have still abnormal thyroid function, related to the persistence of thyroid antibodies. In 16% there exists subclinical hyperthyroidism, most likely due to the persistence of TSH receptor stimulating antibodies. 

In 24% there exists subclinical or overt hypothyroidism, related to either TSH receptor blocking antibodies or TPO-Abs. Interestingly, many patients in this group also have persistent TSH receptor stimulating antibodies. It illustrates again how the interplay between destructive/inhibitory and stimulatory immunological effector mechanisms determines the outcome of thyroid function in autoimmune diseases. The co-existence of TSH receptor stimulating and blocking antibodies is of particular pathophysiological interest. 

Remissions of Graves’ hyperthyroidism are caused by a decrease of TSH rereceptor stimulating antibodies, but can an increase in TSH receptor blocking antibodies contribute to remissions? Alternating hyperthyroidism and hypothyroidism in Graves’ disease has indeed been linked to switches between TSH receptor stimulating and blocking antibodies. 

Can hypothyroidism induced by TSH receptor blocking antibodies still be called Graves’ disease? Have hypothyroid patients with both TSH receptor blocking antibodies and TPO-Abs two simultaneous diseases, Graves’ disease and Hashimoto thyroiditis? Or do they belong to one and the same disease entity, namely autoimmune thyroid disease? Apart from these semantical issues, it is clear that Graves’ hyperthyroidism cannot be called really cured in the presence of still abnormal thyroid function.

Reacties