Alertheid geboden bij omzetting levothyroxine

Thyrax Duotab (levothyroxine) was vanaf februari 2016 een tijd niet leverbaar waardoor schildklierpatiënten massaal een ander merk levothyroxine moesten slikken. Uit een toenemend aantal meldingen bij het Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb bleek dat bij verandering van merk  levothyroxine extra waakzaamheid geboden was.

Dat is te lezen op de website van het Pharmaceutisch Weekblad in de inleiding van een belangrijk artikel over de substitutie van levothyroxine.

Alertheid geboden bij omzetten levothyroxine
Jan Span, Michel Kooijman, Florence van Hunsel en Doerine Postma

Levothyroxine is een geneesmiddel met een smal therapeutisch venster waarvan de dosering per patiënt moet worden vastgesteld. Dit gebeurt in eerste instantie op laboratoriumwaarden (tsh en fT4). Een verdere finetuning gebeurt op basis van de klachten van de patiënt. Omdat de blootstelling op patiëntniveau kritisch is, moet bij alle omzettingen van schildkliermedicatie rekening worden gehouden met de mogelijke problemen met betrekking tot over- en onderdosering.

De dosering moet per patiënt worden vastgesteld

Generieke substitutie is op basis van de vereisten bij registratie in theorie mogelijk, maar doordat er meerdere referentiegeneesmiddelen (= het originele of innovatorproduct) zijn, geldt voor levothyroxine-bevattende producten de algemene aanbeveling dat zowel generieke substitutie als substitutie tussen de referentiegeneesmiddelen moet worden afgeraden.

Generieken worden als bio-equivalent beschouwd

als het 90%-betrouwbaarheidsinterval

van de auc-ratio (area under the curve)

en de Cmax (maximale serumconcentratie) ligt

binnen 80-125% van het referentieproduct.

Voor middelen met een smal therapeutisch

venster geldt dat het 90%-betrouwbaarheidsinterval

van de auc-ratio en de Cmax (indien

van belang) binnen 90-111,11% moeten

liggen.

Bij levothyroxine bestaat bij substitutie risico op veranderde werking. Omdat geen bio-equivalentie tussen de referentiegeneesmiddelen van levothyroxine is aangetoond, zouden deze niet uitgewisseld mogen worden. Ook de uitwisseling met generieke producten van Euthyrox wordt belemmerd, doordat in de samenvatting van productkenmerken (SmPC) van de verschillende generieken niet wordt genoemd waarmee equivalentie is aangetoond.

Omdat geen bio-equivalentie tussen de 

referentiegeneesmiddelen van levothyroxine is aangetoond, 

zouden deze niet uitgewisseld mogen worden.

Voor substitutie bij deze producten zonder klinische controle is de enige mogelijkheid substitutie met een parallelproduct van het desbetreffende referentiemiddel (ter herkennen aan het parallelteken “//” in het RVG-nummer).

Voorwaarde voor substitutie is

dat effectiviteit en veiligheid van de te substitueren

middelen gelijkwaardig zijn, aangetoond

met bio-equivalentieonderzoek.

In een aantal SmPC’s en in het substitutiebeleid van de KNMP wordt aangegeven dat levothyroxine-bevattende producten niet uitwisselbaar zijn. Ook bij geneesmiddelentekorten wordt gewezen op alertheid bij omzetting. De meldingen bij Lareb onderschrijven dat bij substitutie tussen verschillende merken bij goed ingestelde patiënten extra waakzaamheid geboden is.