Behandeling hypothyreoïdie: T3/T4 combinatietherapie of T4

Uitgangsvraag

Wat is de optimale medicamenteuze behandeling van hypothyreoïdie: T3/T4 combinatietherapie of T4 monotherapie?

NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen - Behandeling klinische hypothyreoïdie bij schildklierfunctiestoornissen 

Publicatiedatum: 13-05-2022

Beoordeeld op geldigheid: 01-11-2021

Aanbeveling

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er zijn op grond van de beschikbare literatuur geen duidelijke verschillen in kwaliteit van leven en algeheel welbevinden tussen combinatietherapie en monotherapie bij behandeling van klinische hypothyreodie. Door de grote variëteit in vragenlijsten om algeheel welbevinden mee te meten zijn studies moeilijk te vergelijken. Hierdoor is de bewijskracht laag. Een beperking van de studies, uitgezonderd Saravan (2005), is dat de minimale behandelduur minder dan 6 maanden was, terwijl minimaal 6 maanden nodig is om echt een effect van de behandeling te verwachten. Verder maakt geen van de studies gebruik van zogenaamd slow-release LT3 preparaten. Zelfs niet alle studies schrijven LT3 tweemaal daags voor. Verder wisselen de ratio’s T4:T3 tussen alle studies. De inclusiecriteria zijn onduidelijk en ook niet homogeen. Verder is onduidelijk of iedereen wel een lage kwaliteit van leven had bij aanvang; immers bij een goede kwaliteit van leven is er weinig effect van LT3 te verwachten a priori. Andere bijdragende factoren, zoals bijvoorbeeld de onderliggende auto-immuniteit of chronische ziekte, kunnen bijdragen aan de klachten die als persisterend worden omschreven.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Hypothyreoïdie patiënten hebben soms persisterende klachten ondanks adequaat herstel van de TSH en vrije T4-concentraties met monotherapie. Deze groep patiënten geeft soms de voorkeur aan de combinatietherapie. Deze groep ervaart minder klachten en een betere kwaliteit van leven. Maar er is ook een groep patiënten die meer klachten ervaart met de T4/T3 combinatietherapie.

Kosten (middelenbeslag)

De kosten voor een behandeling van liothyronine variëren en zijn tijdsafhankelijk. Kosten spelen geen bepalende rol bij de keuze voor behandeling. Aangezien hypothyreoïdie een chronische aandoening is, is een levenslange behandeling noodzakelijk.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is geen onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid. Het lijkt aannemelijk dat een behandeling met tablet voor de meeste patiënten aanvaardbaar en haalbaar is. Niet alle behandelaars van hypothyreoïdie hebben voldoende ervaring met de combinatiebehandeling en zullen derhalve niet starten met de combinatiebehandeling. Gezien de complexe (biochemische) monitoring van combinatiebehandeling is het wenselijk dat behandeling bij voorkeur door een internist in de tweede lijn plaatsvindt.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is geen bewijs dat een combinatietherapie effectiever is dan de monotherapie bij alle patiënten met een hypothyreoïdie.

Er zijn patiënten waarbij de monobehandeling onvoldoende verbetering van de klachten geeft. Wanneer andere factoren redelijkerwijs zijn uitgesloten, is het bij deze patiënten te overwegen om te starten met een proefbehandeling van T4/T3 combinatietherapie. Er wordt geadviseerd om een ratio T4:T3 aan te houden tussen de 13:1 en 20:1 (Wiersinga, 2012). Tevens is het advies om T3 te verdelen in twee doses per dag. Overbehandeling moet voorkomen worden. Derhalve behoort ook bij de T4/T3 combinatietherapie de TSH-concentratie binnen de normaalwaarden te blijven.

De combinatiebehandeling dient zorgvuldig te worden gemonitord en de duur is minimaal 6 maanden. Indien na 6 maanden geen verbetering van de klachten is, dan is het aan te bevelen de combinatiebehandeling te staken en een monobehandeling te starten. De literatuur is veelal gericht op een behandeling van 3 tot 6 maanden, waardoor het behandeladvies van 6 maanden voornamelijk is gebaseerd op de ervaring van de werkgroep.

De werkgroep raadt het gebruik van natuurlijk schildklierhormoon af. In Nederland is natuurlijk schildklierhormoon niet geregistreerd als geneesmiddel.

Onderbouwing

• Achtergrond
• Conclusies 
• Samenvatting literatuur
• Zoeken en selecteren
• Referenties
• Evidence tabellen
• Verantwoording
• Bijlagen