Over radiofrequente ablatie (RFA) bij de ziekte van Graves

De ziekte van Graves (GD) is de meest voorkomende oorzaak van hyperthyreoïdie en wordt meestal behandeld met antithyroïdgeneesmiddelen (ATD's), radioactief jodium (RAI) of een operatie. Beslissingen over de behandelmethode worden beïnvloed door de voorkeur van de patiënt en comorbiditeiten; ATD's bieden de mogelijkheid tot remissie, terwijl RAI en chirurgie bedoeld zijn als definitieve behandelingen met daaropvolgende hypothyreoïdie.

Which patients can achieve Graves' Disease remission using radiofrequency ablation?

Iram Hussain; Clinical Thyroidology; https://doi.org/10.1089/ct.2024;36.245-247

The two-year results of using radiofrequency ablation as a novel treatment for persistent or relapsed Graves' disease, a prospective study.
Review of: Fung MHM, Luk Y, Yuen KK, et al. . Thyroid. Epub 2024 Jun 5; doi: 10.1089/thy.2024.0177. PMID: 38836419.

Radiofrequente ablatie (RFA) is een minimaal invasieve techniek die thermische vernietiging van weefsel veroorzaakt. RFA wordt gebruikt bij de behandeling van hyperthyreoïdie veroorzaakt door autonoom functionerende schildklierknobbeltjes (AFTN's); de ervaring met de behandeling van GD is echter uiterst beperkt. Deze studie bouwt voort op een eerder gepubliceerde pilotstudie en veronderstelt dat bilaterale RFA ziekteremissie zou kunnen veroorzaken bij patiënten met aanhoudende of recidiverende GD.

Dit was een prospectieve studie met patiënten van ≥ 18 jaar oud die RFA ondergingen wegens aanhoudende (d.w.z. ATD gedurende ≥18 maanden nodig om de euthyroïde toestand te behouden) of recidiverende (d.w.z. hyperthyreoïdie na eerdere remissie na ATD-behandeling) GD tussen maart 2020 en December 2021. Patiënten die de voorkeur gaven aan definitieve therapie met RAI of een operatie, te ziek waren voor RFA, of duidelijke indicaties hadden voor een operatie, werden uitgesloten.

Alle patiënten waren euthyreoïd op ATD's, waarbij laboratoriumwaarden, totaal lichaamsvolume en stembandmobiliteit voor en na RFA werden beoordeeld. RFA van één sessie werd uitgevoerd op de gehele organische met behulp van standaardtechnieken. Uitkomstmaten omvatten het percentage ziekteremissie na 24 maanden, gedefinieerd als euthyreoïdie of hypothyreoïdie zonder ATD's, en gedeeltelijke respons gedefinieerd als euthyreoïdie op een lagere dosis ATD dan die bij aanvang.

In totaal deden 30 patiënten mee. De meerderheid was vrouw, de mediane leeftijd was 36 jaar en de mediane follow-uptijd was 31 maanden. Het mediane initiële schildkliervolume was 23 ml. Alle patiënten hadden een recidief van GD na het stopzetten van de ATD's en werd vóór de RFA opnieuw gestart met de medicatie. 

Het totale schildkliervolume was significant geassocieerd met terugval, waarbij alle patiënten met een volume <20 ml in remissie gingen. Zes patiënten ondergingen een tweede RFA; drie bereikten remissie, twee ondergingen een thyreoïdectomie en de rest met aanhoudende/teruggevallen GD werd opnieuw gestart met ATD's. Er waren geen grote complicaties.

RFA van één sessie leidde tot remissie bij recidiverende GD bij een zeer geselecteerde groep patiënten met lagere totale schildkliervolumes, hoewel studies op langere termijn nodig zouden zijn om te zien of dit duurzaam is. Een hoger schildkliervolume vóór RFA was geassocieerd met een lager remissiepercentage.

COMMENTAAR

Deze studie beschrijft het grootste cohort van patiënten met GD die tot nu toe met RFA zijn behandeld, en heeft ook de langste follow-uptijd (mediaan, 31 maanden). GD is een auto-immuunproces waarbij de gehele schildklier betrokken is, terwijl RFA een gerichte behandelmethode is die plaatselijke weefselnecrose veroorzaakt in het gebied van de actieve punt van de elektrode. De auteurs van deze studie erkennen dat zelfs met een hoog niveau van expertise een overblijfsel van schildklierweefsel – meestal in de ‘gevarendriehoek’, waar de terugkerende larynxzenuw zich bevindt – onbehandeld blijft. Dit maakt RFA van de hele schildklier voor GD effectief tot een minimaal invasieve manier om een ​​subtotale thyreoïdectomie (ST) te bereiken.

Historisch gezien werd ST uitgevoerd voor GD om euthyreoïdie te bereiken; De uitdaging was echter om de grootte van het overblijfsel te bepalen, wat resulteerde in relatief hoge percentages onbedoelde hypothyreoïdie of recidiverende hyperthyreoïdie. Totale of bijna totale thyreoïdectomie wordt momenteel beschouwd als de chirurgische voorkeursbehandeling vanwege het lage recidiefpercentage, en ST is in de Verenigde Staten uit de gratie geraakt. Uit een onderzoek dat de uitkomsten van ST voor GD bij 415 patiënten beschreef, bleek dat 119 patiënten (28,7%) aanhoudende of recidiverende hyperthyreoïdie hadden, waarbij het resterende gewicht de enige onafhankelijke risicofactor was. De mediane tijd tot terugval in dat onderzoek was 36 maanden (bereik: 12-120 maanden). RFA voor GD lijkt vergelijkbare, zo niet slechtere, uitkomsten te hebben, waarbij 13 patiënten (43,3%) aanhoudende of recidiverende hyperthyreoïdie hebben, zelfs met een kortere mediane follow-uptijd van 31 maanden. Vermoedelijk waren de hogere terugvalpercentages bij hogere initiële totale schildkliervolumes gedeeltelijk te wijten aan het feit dat in deze gevallen een groter overblijfsel achterbleef.

Kleinere knobbeltjes reageren beter op RFA, dus het is geen verrassing dat kleinere schildklieren ook beter reageren. Er is vastgesteld dat knobbeltjes met een volume <10 ml het beste reageren, dus het is interessant om op te merken dat schildklieren met een volume <20 ml (elke lob heeft in essentie een volume van ongeveer ≤10 ml) een uitstekende respons hadden in dit onderzoek. De meeste patiënten met GD hebben een schildkliervolume van >20 ml, dus dit zou alleen een effectieve optie zijn voor een zeer selecte groep patiënten.

Over het algemeen zal Iram Hassan in haar praktijk RFA niet als behandelingsoptie voor GD aanbieden, tenzij er werkelijk uitzonderlijke omstandigheden zijn. In haar kliniek zou een mogelijke kandidaat voor RFA-behandeling van GD een allergie voor ATD's hebben, een afkeer van blootstelling aan straling, een voorkeur voor het vermijden van hypothyreoïdie, en een sterke weerstand tegen een litteken, of geen chirurgische kandidaat zijn vanwege comorbiditeiten. Deze publicatie benadrukt dat zelfs onder deze omstandigheden het schildkliervolume relatief laag zou moeten zijn om RFA effectief te laten zijn, waardoor dit uiteindelijk voor zeer weinig patiënten een goede optie is.

.

BRONNEN

1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016;26:1343-1421;. r

2. Fung MHM, Lang BHH. Efficacy of single-session radiofrequency ablation (RFA) in rendering euthyroidism for persistent/relapsed Graves' disease, a pilot study. Eur Radiol 2023;33(9):6534-6544;.

3. Hussain I, Zulfiqar F, Li X, et al. Safety and efficacy of radiofrequency ablation of thyroid nodules-expanding treatment options in the United States. J Endocr Soc 2021;5(8):bvab110;.

4. Fung MHM, Luk Y, Yuen KK, et al. The two-year results of using radiofrequency ablation as a novel treatment for persistent or relapsed Graves' disease, a prospective study. Thyroid. Epub 2024 Jun 5;.