Het beheer van de ziekte van Graves (GD) hyperthyreoïdie is de afgelopen twee decennia geëvolueerd. De traditionele zorgstandaard suggereerde behandeling met methimazol gedurende 12 tot 18 maanden gevolgd door behandeling met radioactief jodium (RAI) of chirurgie (1) bij patiënten die geen remissie bereiken, waarbij remissie wordt gedefinieerd als het vermogen om euthyreoïdie te behouden na
stopzetting van methimazol (strumazol, thiamazol).
Giuseppe Barbesino
Review of: Lertwattanarak R, Kunavisarut T, Sriussadaporn S 2022 Benefits of Long-term continuation of low-dose methimazole therapy in the prevention of recurrent hyperthyroidism in Graves' hyperthyroid patients: A randomized prospective controlled study. Int J Endocrinol 2022:1705740. PMID: 36267362. / PDF
Deze aanbeveling wordt ondersteund door de erkenning dat langere kuren van schildklierremmers die de snelheid van blijvende remissies na stopzetting niet verhogen (2). Deze strategie is minder aantrekkelijk geworden door het toenemende bewijs dat RAI schildklieroogaandoeningen kan veroorzaken of verergeren (3) enerzijds en zorgen over de kwaliteit van leven met hypothyreoïdie, zelfs wanneer schildklierhormoon optimaal wordt vervangen (4). Deze studie (5) werd uitgevoerd om te begrijpen of langdurige therapie (titratie, titratietherapie) met lage doses methimazol GD-patiënten kon beschermen tegen recidieven van hyperthyreoïdie.
Methoden
Dit was een gerandomiseerde gecontroleerde studie bij volwassen GD-patiënten die euthyroid waren geweest tijdens het gebruik van methimazol gedurende ten minste 6 maanden voorafgaand aan randomisatie. De patiënten werden willekeurig toegewezen om ofwel door te gaan met methimazol in lage doses (2,5-5 mg per dag) of te stoppen met methimazol. De schildklierfunctie van de proefpersonen werd vervolgens gedurende 6 maanden om de 36 maanden gecontroleerd. Standaard diagnostische criteria voor GD werden aangenomen voor opname. Patiënten die al een terugval hadden gehad, werden uitgesloten. De primaire uitkomst gemeten was de cumulatieve incidentie van recidiverende hyperthyreoïdie in de twee groepen.Resultaten
Tweeënnegentig patiënten werden willekeurig toegewezen aan de stopzettingsgroep en 92 aan de behandelingsgroep met lage doses. Afgezien van kleine verschillen, waren de twee groepen zeer vergelijkbaar voor de meeste epidemiologische parameters (86% vrouwelijk versus 84% en gemiddelde [±SD] leeftijd, 39,9±10,9 vs. 42,2±14,9 jaar), wat wijst op een betrouwbaar randomisatieproces. De gemiddelde duur van de behandeling met methimazol voorafgaand aan randomisatie was 37 maanden in de stopzettingsgroep en 32 maanden in de groep met lage doses (niet statistisch verschillend). In de stopzettingsgroep nam het aantal recidieven progressief en uniform toe tijdens de onderzoekstijd, tot 41,2% na 36 maanden. In de groep met lage doses was het percentage terugval 11% en het werd 18 maanden na randomisatie bereikt, zonder extra terugvallen na die tijd. Er waren geen geregistreerde bijwerkingen tijdens de onderzoeksperiode.Conclusies
Bij patiënten met GD is langdurige behandeling met 2,5 tot 5 mg methimazol per dag veilig en effectief in het voorkomen van de terugval van hyperthyreoïdie. Deze strategie is een geldig alternatief voor RAI-therapie en thyroidectomie bij patiënten die geen van beide willen en zich toch zorgen maken over terugvallen van hyperthyreoïdie.COMMENTAAR
De ziekte van Graves wordt, net als veel andere auto-immuunziekten, vaak gekenmerkt door opvlammingen en remissies (6). Patiënten die methimazol gebruiken, worden meestal gedurende 12 tot 18 maanden behandeld, waarna een stopzettingsonderzoek wordt uitgevoerd, in de hoop op een blijvende remissie. Het meten van serum TSH-receptorantistoffen (TRAbs) vóór het staken van schildklierremmende middelen helpt bij het identificeren van patiënten met een hoog risico op vroege recidieven in de 3 tot 6 maanden na stopzetting (7). 20 tot 30% van de patiënten die negatief zijn voor TRAbs zal echter nog steeds maanden tot jaren na de stopzetting terugvallen (8,9). Deze observatie, en de toenemende terughoudendheid ten opzichte van RAI-therapie en -chirurgie, heeft geleid tot een toegenomen belangstelling voor langdurige behandeling methimazol. De tot nu toe beschikbare gegevens waren meestal retrospectief of hebben alleen betrekking op geselecteerde patiëntengroepen (bijvoorbeeld patiënten die al een terugval hebben gehad) (10). Net als andere endocrinologen heeft Barbesino sommige van zijn patiënten met GD die "momenteel" in remissie lijken te zijn, geadviseerd om methimazol voor onbepaalde tijd door te gaan met methimazol in zeer lage doses, meestal 2,5 mg per dag. Dit artikel biedt bewijs van goede kwaliteit om een dergelijke praktijk te ondersteunen, die hij zal blijven toepassen, vooral op oudere patiënten en patiënten die bijzonder intense symptomen van de hyperthyreoïdie hadden ervaren op het moment van de eerste presentatie.
Reacties
Een reactie posten