Innerlijke onvolkomenheden van endocriene suppletietherapie

In 2003 verscheen het artikel Intrinsic imperfections of endocrine replacement therapy. Voor veel mensen betekende het artikel een erkenning voor hun ervaringen met een hormoontherapie met z’n tekortkomingen. 

Intrinsic imperfections of endocrine replacement therapy
JA Romijn, JWA Smit en SWJ Lamberts

Klassieke endocrinologie

Volgens de klassieke endocrinologie worden hormonen door endocriene organen gemaakt en via het bloed getransporteerd naar de organen waar ze actief zijn. De hormonen worden geïdentificeerd, geïsoleerd en in de fabriek geproduceerd.

Voorheen dodelijke ziektes zoals bijnierschorsinsufficiëntie (ziekte van Addison), diabetes type 1 en hypothyreoïdie, worden inmiddels gedurende vele tientallen jaren redelijk succesvol behandeld tegen lage kosten. In Nederland bijvoorbeeld kost de gemiddelde behandeling van hypothyreoïdie enkele eurocenten per dag.

Volkomen perfecte nabootsing van een endocrien orgaan door behandeling met hormoon is onmogelijk. Gelukkig hebben veel mensen die met hormonen worden behandeld meestal een goede kwaliteit van leven. Toch ervaren andere patiënten vage klachten die moeilijk vast te stellen zijn met objectieve criteria. Mogelijk dat deze klachten verklaard kunnen worden door innerlijke biologische onvolkomenheden van hormoontherapie. Hierdoor kunnen klachten van patiënten verkeerd beoordeeld worden als de betrokken arts de mogelijkheid van deze onvolkomenheden niet erkend. Daarom richtte dit onderzoek zich op de innerlijke onvolkomenheden van behandelingen met hormonen.

Hypothyreoïdie

Een onbekend aantal patiënten die behandeld worden met levothyroxine (schildklierhormoon) voor hypothyreoïdie heeft klachten ondanks normale TSH-waarden. De klachten variëren van spier- en gewrichtsklachten tot vage gevoelens van onwel zijn en depressie.

Twee benaderingen zijn gebruikt om klachten te verminderen: verhoging van de doses levothyroxine en de combinatietherapie van levothyroxine (T4) en liothyronine (T3).

1. Soms kan vermindering van klachten worden bereikt door de doses T4 te verhogen tot boven de gebruikelijke hoeveelheid die nodig is om normaalwaarden te bereiken in het bloed. Deze patiënten krijgen een dosis levothyroxine die ten opzichte van normale TSH-waarden als overbehandeling wordt aangemerkt.
2. Bunevicius et al. hebben de behandeling met alleen T4 vergeleken met T4 en T3. Hypothyreoïdiepatiënten hadden baat bij toevoeging van 12,5 mcg T3 in plaats van 50 mcg T4 waardoor neuropsychologisch functioneren verbeterde. Behandeling met T4 en T3 gaf een licht verhoogd effect op hart en lever. Serum T4-concentraties waren lager en T3-concentraties hoger na behandeling met T4 en T3; serum TSH-concentraties, een verfijnde meting van actief schildklierhormoon, waren gelijk na beide behandelingen.

Meting van TSH-concentraties

In dit onderzoek werd de geschikte dosis schildklierhormoon bepaald door de TSH-concentratie te meten. Deze benadering verdient twee aantekeningen:

1. Het valt op dat de normale TSH-waarden een meer dan tienvoud variatie laten zien tussen de 0,4 en 4,5 mU/l. Omdat in de klinische praktijk de optimale TSH-concentratie voor iedere individuele patiënt binnen deze begrenzing onbekend is, is bepalen van de hoeveelheid levothyroxine binnen deze tienvoudige variatie relatief te grof.
2. Veel artsen gaan er vanuit dat een normale TSH-concentratie een goede schildklierhormoonconcentratie weergeeft. Niet alleen op weefselniveau van de hypothalamus en hypofyse, maar ook in andere weefsels. Deze veronderstelling is waarschijnlijk onjuist omdat TSH alleen wordt gemaakt in de hypofyse en daarom niet de schildklierhormoonwaarde kan weergeven in weefsels buiten de hypothalamus en hypofyse-as.

Deiodinase-activiteit

De schildklier maakt de schildklierhormonen T4 (± 120 µg per dag) en T3 (± 8 µg per dag) en geeft die af aan het bloed. T4 wordt beschouwd als een niet actief hormoon. Juister zou zijn T4 te zien als prohormoon (voorloperhormoon) omdat het de voorloper is van T3. De beschikbaarheid van T3 in weefsels wordt gereguleerd door weefsel-specifieke deiodinases. Sommige weefsels hebben een relatief lage deiodinase-activiteit en zijn afhankelijk van T3 dat komt uit de schildklier en de lever. Andere weefsels, zoals de hersenen, hebben een hoge deiodinase-activiteit waardoor T3 ter plekke wordt gevormd uit T4.

Bij knaagdieren is duidelijk aangetoond dat er geen enkele dosis T4 of T3 is die schildklierhormoonconcentraties gelijktijdig normaliseert in alle weefsels. Daarom is het zeer waarschijnlijk dat bij patiënten die behandeld worden met levothyroxine, de aanwezigheid en werking van schildklierhormoon subtiel afwijkt van de situatie van een gezonde schildklier.

Conclusie

Behandeling met hormonen is succesvol bij voorheen dodelijke endocriene ziekten. Toch geeft deze behandeling niet de normale situatie weer van gezonde personen. Bovendien is het effect van hormonen op weefselniveau moeilijk te meten en in getallen weer te geven. Daardoor is vaststelling van de dosis hormoon alleen mogelijk binnen bepaalde grenzen. Het is heel waarschijnlijk dat gebruik van deze niet perfect nagebootste medicatie leidt tot subtiele fysiologische storingen. Erkenning van niet perfecte medicatie is van groot belang voor begrip van klachten van patiënten.