Opties voor de behandeling van de ziekte van Graves

Deze review onderzoekt de voor- en nadelen van de diverse behandelingen van de ziekte van Graves, zoals schildklierremmers, radioactief jodium en operatie. Aan bod komen hier de behandeling met schildklierremmers (block en replace of titratie) en onder andere ook betablokkers, jodium (lugol), lithium en rituximab. 

Current and emerging treatment options for Graves’ hyperthyroidism
Prakash Abraham, Shamasunder Acharya

Schildklier remmende medicijnen 

De startdosering van Carbimazol (CBZ) / Strumazol (MMI) is gewoonlijk tussen 20 en 40 mg / dag, afhankelijk van de ernst van de hyperthyreoïdie. PTU wordt gestart met een dosis van 100 tot 150 mg driemaal daags. PTU 100 mg wordt beschouwd als gelijk aan ongeveer 10 mg CBZ / MMI. De hoge startdosis van de medicijnen kan na 4 tot 8 weken worden afgebouwd in het zogenaamde titratieregime. Een onderhoudsdosis van 5 tot 20 mg MMI of equivalent wordt bereikt na ongeveer 4 tot 6 maanden en dit wordt voortgezet gedurende 12 tot 18 maanden.

Het block-replace regime verwijst naar de mogelijkheid om de hoge dosis schildklierremmers te handhaven terwijl levothyroxine wordt toegevoegd om euthyreoïdie in stand te houden. Dit heeft als voordeel dat er minder schildklierfunctietesten (TFT's) zijn, maar er zijn aanwijzingen voor een hogere frequentie van bijwerkingen. Ongeveer 12 onderzoeken hebben deze regimes onderzocht. De terugvalpercentages zijn vergelijkbaar met meer dan 55%. Stoppen met de behandeling als gevolg van bijwerkingen (16% versus 9%) en complicaties, waaronder huiduitslag en agranulocytose, waren hoger bij het block-replace regime.

Andere anti-schildklier stoffen

Betablockers

Veel van de symptomen van hyperthyreoïdie, zoals zweten, angst, tremor en hartkloppingen, worden veroorzaakt door verhoogde sympathische activiteit en kunnen snel worden gereguleerd met bètablokkers. Propranolol in relatief hoge doses van meer dan 160 mg per dag kan de omzetting van T4 naar T3 lichtelijk remmen. Eenmaal daagse bètablokkers zoals atenolol 50 tot 100 mg of nadolol 40 tot 80 mg kunnen worden gebruikt om de therapietrouw te verbeteren. Bij afwezigheid van contra-indicaties zoals astma, worden bètablokkers gebruikt in de eerste weken van de behandeling van hyperthyreoïdie terwijl men wacht op het effect van antithyroid medicatie. Ze kunnen ook worden gebruikt wanneer antithyroid medicatie wordt stopgezet voor de behandeling met RAI. Calciumkanaalblokkers die de snelheid beperken kunnen worden gebruikt als er contra-indicaties zijn voor bètablokkers.

Jodium

Deze worden zelden gebruikt voor de snelle controle van hyperthyreoïdie in de context van een schildkliercrisis of in de preoperatieve voorbereiding voor schildklierchirurgie. Jodide vermindert de synthese van schildklierhormonen door de oxidatie en organificatie van jodide te blokkeren - het Wolff–Chaikoff-effect. Het remt ook de proteolyse van thyroglobuline en de afgifte van T4 en T3. Het effect is snel en uitgesproken, maar duurt slechts enkele weken met een potentieel voor daaropvolgende verslechtering. Jodide vermindert de vasculariteit van de schildklier, maar had in één gecontroleerde studie geen significante invloed op bloedverlies of het perioperatieve verloop. Het kan worden toegediend als Lugol-oplossing (8 mg verzadigd jodide per druppel) 3 tot 5 druppels 3 keer per dag of als een verzadigde oplossing van kaliumjodide (SSKI, 50 ng jodide per druppel) 1 druppel 3 keer per dag. Orale cholecystografische middelen (natriumiopanoaat en natriumipodaat) zijn ook gebruikt om snel de schildklierhormoonspiegels te verlagen in combinatie met MMI74 en kunnen nuttig zijn bij schildklierstorm.