donderdag 30 oktober 2014

Evidence on thyroid screening effects remains inconclusive

In 2004, the U.S. Preventive Services Task Force found insufficient evidence to recommend thyroid screening. To update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force review on the benefits and harms of screening and treatment of subclinical and undiagnosed overt hypothyroidism and hyperthyroidism in adults without goiter or thyroid nodules.

Screening and treatment of thyroid dysfunction: an evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force
J. Bruin Rugge, Christina Bougatsos, Roger Chou

Evidence on thyroid screening effects remains inconclusive
Larry Hand

Data Sources were MEDLINE and Cochrane databases through July 2014. Studies selected were randomized, controlled trials and observational studies of screening and treatment. One investigator abstracted data, and a second investigator confirmed; two investigators independently assessed study quality. Primary funding source was the Agency for Healthcare Research and Quality.

Data synthesis

  • No study directly assessed benefits and harms of screening versus no screening.
  • For subclinical hypothyroidism (based on thyroid-stimulating hormone levels of 4.1 to 11.0 mIU/L), one fair-quality cohort study found that treatment of subclinical hypothyroidism was associated with decreased risk for coronary heart disease events versus no treatment.
  • No study found that treatment was associated with improved quality of life, cognitive function, blood pressure, or body mass index versus no treatment.
  • Effects of treatment versus no treatment showed potential beneficial effects on lipid levels, but effects were inconsistent, not statistically significant in most studies, and of uncertain clinical significance (difference, −0.7 to 0 mmol/L [−28 to 0 mg/dL] for total cholesterol levels and −0.6 to 0.1 mmol/L [−22 to 2 mg/dL] for low-density lipoprotein cholesterol levels).
  • Treatment harms were poorly studied and sparsely reported. Two poor-quality studies evaluated treatment of subclinical hyperthyroidism but examined intermediate outcomes. No study evaluated treatment versus no treatment of screen-detected, undiagnosed overt thyroid dysfunction.

Limitations

English-language articles only, no treatment study performed in the United States, and small trials with short duration that used different dosage protocols.

Conclusion

More research is needed to determine the clinical benefits associated with thyroid screening.

zaterdag 25 oktober 2014

Australisch rapport over onderzoek Aspen Thyroxine

Sinds de verpakking van Thyrax veranderd is van glazen potje naar blister, melden veel gebruikers klachten. Inmiddels is duidelijk dat Aspen een speler is op de markt in Australië. Het rapport van de Therapeutic Goods Administration (TGA) doet verslag van het door Aspen betaalde onderzoek. De TGA in Australië is de FDA in de VS en de EMA in Europa en CARM in Nieuw-Zeeland (waar eerder de veranderde samenstelling van Eltroxin voor veel klachten zorgde).

Nederland is als referentieland met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) betrokken bij de aanvraag in Europa.

Australian Public Assessment Report for Thyroxine Sodium
Proprietary Product Name: Eltroxin, Aspen Thyroxine, Thyroxine Aspen
Sponsor: Aspen Pharma Pty Ltd
Government of Health - Therapeutic Goods Administration

Generiek versus merk schildklierhormoon: info op een rijtje
Schildkliertje

The Eltroxin formulation Change
An analysis of reports en Safety information
New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority

Thyroxine: anatomy of a health scare
A recent change in the formulation of thyroxine replacement therapy caused a dramatic increase in adverse reaction reports in New Zealand — a story widely reported in the media
Kate Faasse, Tim Cundy, and Keith Petrie dissect the health scare

Opvallend zijn deze passages in het rapport:
  • The proposed products are a different formulation to the registered tablets. They are also manufactured by a different method of manufacture: direct compression versus wet granulation. These changes were made to increase the stability of the tablets but a consequence of this is that the extent and rate of dissolution of the proposed tablets are less than those of the registered tablets.
  • The sponsor provided a justification for not providing bioequivalence data on all strengths of the proposed tablets. This was acceptable from a pharmaceutical chemistry perspective based on comparative dissolution profiles for all the strengths. The clinical aspects were not evaluated here.

Tientallen miljoenen mensen ondervinden zelfde problemen

Niet alleen in Nederland wordt levothyroxine (Thyrax, Euthyrox, l-thyroxine, Synthroid, Eltroxin enz.) geslikt. Vele tientallen miljoenen mensen in de wereld ondervinden dezelfde problemen. Iedere wisseling van verpakking of pil wordt steevast gevolgd door een hausse aan klachten. Dat is logisch, want levenslang ben je afhankelijk van vertrouwde verpakking en pillen. De verpakking van Thyrax is gewijzigd, omdat de oude verpakking niet aan de huidige maatstaven voldoet. Een blisterverpakking is beter voor de stabiliteit en houdbaarheid.

Smalle therapeutische breedte

Levothyroxine is een middel met een smalle therapeutische breedte. Ongewilde minimale verhogingen of verlagingen van 12,50 of 25 µg kunnen ernstige symptomen geven. Levothyroxine is moeilijk te fabriceren. Het is ingewikkeld de sterkte op peil te houden. Biljoenen pillen worden door machines gejaagd. Ieder merk met een ander machine en een andere productiewijze. Daarom wisselt de inhoud per merk, met variaties van +/- 10 tot 15%. Onderling kunnen de verschillen tussen de merken groter zijn.

Het is belangrijk dus om bij hetzelfde merk te blijven. Dan heeft de gebruiker de meeste kans op pillen van dezelfde sterkte. En of die nou altijd 15% onder of boven de veronderstelde sterkte zitten, is geen ramp. Altijd ietsje onder de veronderstelde 125 µg, of altijd iets boven de 125 µg is geen probleem. Stabiliteit wordt weergegeven door controle van de TSH en FT4.

De industrie probeert soms iets nieuws met de levothyroxine. Kijk naar Aspen. Dan is een andere aanpak noodzakelijk. Zodra de verpakking wijzigt, zodra de pilletjes er anders uitzien, moet er standaard gewaarschuwd worden! Bij wijziging verpakking en/of buitenkant pil: na 5 weken TSH en FT4 bepalen om lichamelijke klachten te voorkomen.

Dit past bij het beleid van de Nederlandse overheid: meer zelfzorg, meer eigen verantwoordelijkheid, meer daadkracht. Zeggenschap en inbreng is belangrijk. Maar de verantwoordelijkheid voor pillenkwaliteit hoort bij de overheid, en niet bij de patiënt.






woensdag 22 oktober 2014

Opbouw voorraad T4 bij inname van 135 µg levothyroxine per dag

Het voorbeeld houdt geen rekening met eetpatroon, met medicijngebruik, met beweging, met ziekten, met de individuele manier van afbreken van schildklierhormonen, en met andere processen in je lichaam.

Iemand zonder schildklierfunctie moet eerst een T4-voorraad opbouwen

In dit voorbeeld wordt er 135 µg levothyroxine per dag geslikt. Daarvan wordt 75% (= 100 µg levothyroxine) in het bloed opgenomen. Van 135 µg levothyroxine komt dus 100 µg in het bloed terecht. De rest verdwijnt in het riool.

Een maximale voorraad (= eindvoorraad) is bereikt als er iedere dag evenveel wordt verbruikt als opgenomen. Je noemt dat ook steady state. Als het niveau van de eindvoorraad is bereikt, dan wordt 100 µg per dag opgenomen en ook 100 µg per dag verbruikt. Het blijkt dat de waarde van de eindvoorraad in dit voorbeeld 1000 µg levothyroxine is.

In het kort

  • Iedere dag wordt ongeveer 1/10 deel van de opgebouwde voorraad verbruikt.
  • De eerste dag komt 100 µg levothyroxine in je bloed. Daarvan wordt in de loop van de dag 1/10 deel verbruikt = 10 µg.
  • De tweede dag heb je 90 µg over van de voorraad van de eerste dag.
  • Daarbij slik je weer je dosis. De voorraad is dan opgebouwd tot 90 + 100 = 190 µg. Daarvan wordt weer 1/10 deel opgesoupeerd.
  • De derde dag begin je met een voorraad van 171 µg, waarbij je je dagelijkse dosis voegt: 171 + 100 = 271 µg.

De opbouw van de voorraad gaat in het begin heel snel. Na een week heb je al een voorraad van 500 µg opgebouwd. Dat is al de helft van de maximale voorraad met die dagelijkse dosis. Daarna gaat het al wat trager: na twee weken zit je op ongeveer 750 µg. En de laatste weken kruipt de voorraad steeds langzamer naar het stabiele eindniveau. Je ziet dat terug in de cijfers van de tabel.

De grafiek laat zien dat de curve eerst aardig snel omhoog gaat en vervolgens steeds meer afvlakt. In werkelijkheid zal de opbouwgrafiek lichte pieken en dalen vertonen, omdat het een paar uur duurt voordat alle levothyroxine in je bloed is opgenomen.

Stoppen

Bij stoppen gaat de curve eerst snel omlaag om daarna af te vlakken.




zondag 19 oktober 2014

Als je meer wilt weten over schildklierkanker

Informatie over schildklierkanker is nodig en patiënten willen hun ervaringen delen. Op deze pagina vind je allerlei informatie over richtlijnen, wetenschappelijk onderzoek, schildklierfora en zaken als jodiumbeperkt dieet en nucleaire geneeskunde. Het aantal patiënten met schildklierkanker groeit wereldwijd en bewustzijn (= awareness) is belangrijk.

Wereldwijd is er ook discussie in artikelen en op congressen over die toename van schildklierkanker. Zou die toename komen door overdiagnose? Of spelen milieufactoren bijvoorbeeld een rol?


Behandelrichtlijn Schildkliercarcinoom


Informatie op Schildkliertje


Ervaringen lezen en delen


Informatie op pagina's van patiëntenorganisaties


Informatie op websites van o.a. ziekenhuizen


Aandacht voor de discussie over mogelijke overdiagnose en overbehandeling ...

Wereldwijd is er aandacht voor de toename van schildklierkanker. Het gaat vooral om laag-risico tumoren. Onderzoekers zijn van mening dat er sprake is van overdiagnose van schildklierkanker met als gevolg overbehandeling. Bij (te) veel mensen wordt de schildklier verwijderd. Vaak wordt behandeld met radioactief jodium. De vraag is of deze behandelingen bij laag-risico tumoren opwegen tegen de complicaties van operatie, radioactief jodium en levenslange afhankelijkheid van levothyroxine.
‘The epidemiology of the increased incidence, however, suggests that it is not an epidemic of disease but rather an epidemic of diagnosis.’

Onderzoek




donderdag 16 oktober 2014

Over schildklier screening bij mensen met Downsyndroom

Bij mensen met het Downsyndroom komen afwijkende schildklierwaarden vaker voor dan in de algemene bevolking. Vaak gaat het om subklinische hypothyreoidie, waarbij mogelijke symptomen moeilijk te beoordelen zijn. Hoewel de gevolgen voor verdere follow-up en behandeling hiervan niet duidelijk zijn, is het de bedoeling dat mensen met het Downsyndroom regelmatig gescreend worden op schildklier functiestoornissen.

Uitkomsten van jaarlijkse screening op schildklierfunctiestoornissen bij mensen met het Downsyndroom
E Huffmeijer, Z Aslan, SM Cerneus-Papen, C Penning, HM Evenhuis
Leeronderzoek in het kader van de AVG opleiding aan het ErasmusMC

Hypothyroidism in Down Syndrome: Screening guidelines and testing methodology
O Hardy, G Worley, MM Lee, S Chaing, J Mackey, B Crissman, PS Kishnani

Vroege ontwikkeling en de schildklierhormoonstatus bij Downsyndroom
Met bijdragen van Paul van Trotsenburg, Pieter Lomans, Erik de Graaf en een artikel uit het Schildklier Magazine

Waarom er bij dezelfde afwijkende waarden soms wel en soms niet met behandeling gestart wordt, is door het ontbreken van gegevens vaak niet duidelijk. De controle van de schildklierfunctie, zoals uitgevoerd bij mensen met het Downsyndroom, leidt vaak tot de vaststelling van afwijkende schildklierwaarden, waarna het beleid voor verdere controle en behandeling niet duidelijk is, ook omdat de schildklierwaarden zonder behandeling kunnen wisselen tussen normale en afwijkende waarden.

maandag 13 oktober 2014

Behandeling hyperthyreoïdie is in 60 jaar nauwelijks veranderd

Thyrotoxicose of hyperthyreoïdie - als er te veel schildklierhormoon in het bloed is - komt vaak voor, vooral bij vrouwen. Meestal is de ziekte van Graves de oorzaak. Andere oorzaken zijn toxisch multinodulair struma en thyreoïditis. Bij de ziekte van Graves en een toxisch multinodulair struma maakt de schildklier te veel hormoon. Bij een thyreoïditis gaan er cellen kapot, waardoor er tijdelijk te veel schildklierhormoon in het bloed lekt. De oorzaak van het teveel aan schildklierhormoon bepaalt de behandeling.

Thyreotoxicosis
Jayne A Franklyn, Kristien Boelaert

Franklyn en Boelaert beschrijven hoe de behandeling meestal begint met schildklierremmers, bij voorkeur als titratietherapie met strumazol of carbimazol. Bij de ziekte van Graves herstelt uiteindelijk ongeveer een derde van de patiënten. Vanwege deze lage kans op herstel bij de ziekte van Graves en omdat toxisch multinodulair struma niet geneest met schildklierremmers, wordt radioactief jodium steeds vaker de behandeling van eerste keus. Een operatie is een optie in geselecteerde gevallen.

De behandelingen van hyperthyreoïdie met schildklierremmers, radioactief jodium en chirurgie zijn al 60 jaar praktisch hetzelfde. Onderzoek is welkom naar nieuwe en veilige manieren om de ziekte zelf aan te pakken in plaats van remming, vernietiging of verwijdering van de schildklier.



woensdag 8 oktober 2014

Behandeling van hypothyreoïdie kan gemakkelijker

Annemieke Roos verdedigt vandaag - 8 oktober 2014 - haar proefschrift aan de Rijksuniversiteit van Groningen. Zij deed onderzoek naar de behandeling van hypothyreoïdie. Haar onderzoek maakte deel uit van het LifeLines-bevolkingsonderzoek. Zij is werkzaam als internist-endocrinoloog in het Martiniziekenhuis in Groningen.

Clinical and epidemiological studies on thyroid function
Annemieke Roos

LifeLines Cohort studie
Schildkliertje

Beleid behandeling hypothyreoïdie met levothyroxine
NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (tweede herziening)

Patiënten met hypothyreoïdie (tekort aan schildklierhormoon T4) hebben vaak last van kouwelijkheid, vermoeidheid en gewichtstoename. Als deze ziekte lang onbehandeld blijft is er bovendien een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Mede vanwege dit verhoogde risico, is het gebruikelijk de behandeling van hypothyreoïdie te starten met een lage dosis levothyroxine, en deze langzaam te verhogen.

Annemieke Roos concludeert in haar proefschrift dat het goed mogelijk is om direct te starten met een hogere dosis bij patiënten die niet bekend zijn met een hartziekte. Haar onderzoek toonde aan dat patiënten geen hartklachten kregen door de behandeling terwijl de behandeling mogelijk gemakkelijker voor de patiënt is en hun schildklierwaardes in het bloed sneller normaliseren.

Een goede schildklierwerking is van belang voor gezond ouder worden. Daarom is een tijdige diagnose van hypothyreoïdie belangrijk. Roos onderzocht bij gezonde mensen de samenhang tussen de hoeveelheid schildklierstimulerend hormoon (TSH) in het bloed en het later ontwikkelen van hypothyreoïdie. Datzelfde deed zij voor anti-TPO antistoffen, stoffen die het lichaam aanmaakt in geval van een auto-immuun reactie tegen de schildklier. Beide stoffen bleken voorspellers te zijn voor het ontwikkelen van hypothyreoïdie, zelfs dus als het TSH nog normaal is.



maandag 6 oktober 2014

Met een depressie naar de immunoloog ...

MoodInFlame was een grootschalig medisch-wetenschappelijk project. Het werd gefinancierd door de EU. Het concept was dat belangrijke stemmingsstoornissen, zoals bipolaire stoornis, depressieve stoornis en kraambedpsychose, ontstaan door een abnormale gevoeligheid voor ontstekingen. Een gevoeligheid die ook een auto-immuunziekte veroorzaakt als de ziekte van Hashimoto. Een ziekte die vaker voorkomt bij mensen met een ernstige stemmingsstoornis.

Een ontstoken gemoed (met een depressie naar de immunoloog)
Ellen de Visser

Met je schildklier naar de psychiater
Malou van Hintum

Depressief worden kan ook van overactief immuunsysteem
Ellen de Visser

Van alles over schildklier en depressie
Schildkliertje

Volgens de onderzoekers van het MoodInFlame-project worden bekende stemmingsstoornissen grotendeels veroorzaakt door een milde chronische ontsteking van bepaalde hersengebieden die de stemming reguleren, zoals het limbisch systeem.

De gevoeligheid voor ontstekingen verstoort ook:
  • de hormonale systemen die ontstekingen reguleren en betrokken zijn bij stress biologische reacties, en
  • de stofwisseling van tryptofaan, een belangrijke precursor voor de neurotransmitter serotonine.

Zo wordt een milde chronische ontsteking van het limbische systeem in verband gebracht met een gemankeerde stressreactie en een tekort aan serotonine in bepaalde hersengebieden bij mensen met een stemmingsstoornis.

Doelstellingen van MoodInFlame

Het MoodInflame-consortium bestond uit 19 partners afkomstig uit 10 Europese landen. Belangrijkste doelstellingen waren:
  1. Bloedonderzoeken en hersenscans ontwikkelen om een milde chronische ontsteking te herkennen bij mensen met een stemmingsstoornis en bij personen die risico lopen op een stemmingsstoornis (kinderen).
  2. Mensen met een stemmingsstoornis en personen die risico lopen op een stemmingsstoornis behandelen met ontstekingsremmende geneesmiddelen.
  3. Diermodellen ontwikkelen om afwijkende mechanismen in de hersenen en correctiemogelijkheden met medicijnen te bestuderen.

Slotsymposium

Eind september 2014 vond de slotbijeenkomst ‘The Neuro-Immunology of Psychiatric Disease Symposium plaats’.


Let op!

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid. De informatie op dit blog kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.