dinsdag 4 november 2014

Controle van de schildklierfunctie na bestraling van de hals

Bestraling van het hoofd-halsgebied kan leiden tot hypothyreoïdie. De klachten van hypothyreoïdie zijn vaak weinig specifiek en ontwikkelen zich meestal pas enige tijd na de bestraling. De arts weet niet altijd dat hypothyreoïdie een gevolg kan zijn van bestraling van de hals. Daardoor kan een flinke vertraging optreden bij het stellen van deze diagnose.

Van groot belang voor patiënten: hoe kan die diagnose zo spoedig mogelijk gesteld worden? Door bijvoorbeeld elke zes maanden of elk jaar controle van de schildklierfunctie? Of door informatie over mogelijke klachten en symptomen?

Marije Smit e.a. pleiten voor een jaarlijkse controle van de schildklier na bestraling van het hoofd-halsgebied. Volgens Martijn Sijbom e.a. is niet duidelijk dat een patiënt die tijdens een geplande controle opgespoord wordt beter af is dan een patiënt die zich meldt met klachten.

Hypothyreoïdie na bestraling van de hals: controle van de schildklierfunctie is belangrijk
Klinische les in Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG)
Marije Smit, Michiel Kerstens, Marjolein Boomsma-van Holten, Klaas van der Meer, Jan Zijlstra en Thera Links

Nut jaarlijkse controle schildklier na bestraling twijfelachtig
Martijn Sijbom en Jan van Lieshout met hun reactie op de klinische les

Klachten aandoening schildklier zijn vaak aspecifiek
Met aandacht voor klachten bij schildklierfunctiestoornissen

Klinische les

In de klinische les beschrijven de onderzoekers drie patiënten met hypothyreoïdie na bestraling van het hoofd-halsgebied:
  • Patiënt A, een 82-jarige vrouw, was 15 jaar geleden bestraald. Zij werd nu opgenomen met klachten. De schildklierfunctiebepaling week sterk af, met een TSH-waarde van 42,5 mE/l (0,5-4,0) en een FT4-waarde van 1,7 pmol/l (11,0-19,5). TPO-antistoffen waren niet bepaald. Zeer waarschijnlijk was sprake van een ernstige hypothyreoïdie (myxoedeem-coma) na bestraling.
  • Patiënt B, een 52-jarige vrouw, gaf een paar maanden na de bestraling aan dat zij veel piekerde en dat ze lusteloos was. Er werden geen schildklierfuncties bepaald. Een jaar na de behandeling was zij 10 kg aangekomen en had zij steeds vaker last van moeheid, kouwelijkheid, obstipatie en stemmingswisselingen. Bloedonderzoek gaf hypothyreoïdie aan met een TSH-waarde van 110 mE/l, een FT4-waarde van 4,8 pmol/l met TPO-antistoffen van 290 IU/ml (0-100). Behandeling met levothyroxine 75 μg/dag werd gestart. Patiënte voelde zich 2 maanden later veel fitter. Herhaald bloedonderzoek toonde een adequate instelling van de behandeling met schildklierhormoon (TSH: 0,75 mE/l). De behandeling werd voortgezet met jaarlijkse controle van de schildklierfunctie.
  • Patiënt C, een 26-jarige man, was op 15-jarige leeftijd bestraald. Jaarlijkse controle liet na 7 jaar een afwijkende schildklierfunctie zien, met een TSH-waarde van 10,6 mE/l en een FT4-waarde van 10,9 pmol/l. TPO-antistoffen waren afwezig. Omdat hij geen klachten had, werd naar wens van de patiënt geen behandeling gestart. Een jaar later steeg de TSH-waarde naar 13,4 mE/l en was de FT4-waarde 10,5 pmol/l. Patiënt was nog steeds klachtenvrij, maar nu werd wel besloten om te starten met levothyroxine. Bij controle 4 maanden na het begin van deze behandeling waren de TSH- en FT4-concentraties normaal.

Patiënt A werd de eerste 5 jaar na haar bestraling gecontroleerd op de polikliniek Radiotherapie. Daarna is haar schildklierfunctie niet meer gecontroleerd. Patiënt B had mogelijk al enkele maanden na de bestraling klachten van hypothyreoïdie. Op dat moment is de schildklierfunctie niet gecontroleerd. Patiënt C had geen klachten, maar de hypothyreoïdie werd opgespoord tijdens de jaarlijkse controle.

Prevalentie en incidentie

Primaire hypothyreoïdie komt vaak voor. Naar schatting is de prevalentie in de Nederlandse bevolking 4,4% voor klinische (0,4%) en subklinische hypothyreoïdie (4,0%). Meestal wordt primaire hypothyreoïdie veroorzaakt door de ziekte van Hashimoto.

Precieze gegevens ontbreken over de incidentie van hypothyreoïdie ontstaan door bestraling. Bestraling van de halsregio wordt immers toegepast bij patiënten met verschillende aandoeningen, zoals hoofd-halstumoren, borstkanker en leukemie. Onlangs werd een incidentie voor hypothyreoïdie (11-33%) en subklinische hypothyreoïdie (23-53%) beschreven in een periode van 2,4 tot 6,1 jaar na bestraling. De kans op hypothyreoïdie neemt toe bij een hogere stralingsdosis en neemt af bij een groter schildkliervolume.

NHG-standaard Schildklieraandoeningen

In de NHG-standaard Schildklieraandoeningen staat dat de huisarts rekening moet houden met een grotere kans op schildklierfunctiestoornissen na bestraling van het hoofd-halsgebied. Tegelijkertijd wordt gesteld dat er geen onderzoek bestaat waaruit blijkt dat het zinvol is om periodiek te screenen bij patiënten met een verhoogd risico. Het risico op hypothyreoïdie na bestraling is echter groot volgens noot 7 in dezelfde NHG-standaard. Cijfers die er niet om liegen. De symptomen van hypothyreoïdie zijn vaak aspecifiek of geheel afwezig. Bovendien kunnen klachten van hypothyreoïdie vaak worden toegeschreven aan de onderliggende ziekte of aan een bijwerking van de oncologische behandeling.

Noot 7: In follow-uponderzoeken zijn prevalenties van hypothyreoïdie gevonden
van 20 tot 50% na 5 jaar, met een verdere toename van 30 tot 70% na 10 jaar.

Op grond van de beschikbare literatuur pleiten de onderzoekers ervoor dat bij de volgende herziening van de NHG-standaard Schildklieraandoeningen bij alle patiënten van wie het hoofd-halsgebied bestraald is, de schildklierfunctie minimaal jaarlijks wordt bepaald, ongeacht de aanwezigheid van klachten. Deze follow-up kan plaatsvinden bij de radiotherapeut-oncoloog tijdens de reguliere controles of bij de huisarts als de controles in het ziekenhuis zijn afgerond. Het is raadzaam deze controle levenslang voort te zetten.

Leerpunten

  • Radiotherapie van het halsgebied kan leiden tot primaire hypothyreoïdie.
  • De aanbeveling is om na radiotherapie in het halsgebied de waarden van TSH en FT4 levenslang, minimaal 1 keer per jaar te controleren.
  • De schildklierfuncties kunnen gecontroleerd worden bij de radiotherapeut-oncoloog tijdens de reguliere controles, of bij de huisarts als de follow-up in het ziekenhuis is afgerond.

Tot slot

Voor patiënten is een praktische aanpak wel zo prettig. Melden met klachten kan altijd. Maar voor de duidelijkheid en om een ernstiger hypothyreoïdie voor te zijn: een periodieke controle van de TSH en FT4.

Bekend is dat hypothyreoïdie vaak ontstaat na bestraling van het hoofd-halsgebied. De complicatie wordt genoemd in de behandelrichtlijnen voor internisten en huisartsen. Thuisarts.nl noemt bestraling van de hals als een van de vijf oorzaken van hypothyreoïdie. Bekend is ook dat klachten vaak aspecifiek of niet aanwezig zijn. Ook bekend is dat hypothyreoïdie geregeld bij toeval wordt ontdekt, met daarbij hoge TSH- en lage FT4-waarden.





Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen

Let op!

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid. De informatie op dit blog kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.


Translate / Vertaal