donderdag 20 juni 2013

Behandeling ziekte van Graves lijkt wel grabbelton ...

In A 2011 survey of clinical practice patterns in the management of Graves’ disease laten Henry B. Burch, Kenneth D. Burman en David S. Cooper zien hoe endocrinologen in de Verenigde Staten, Europa, Latijns-Amerika en Azië-Oceanië de ziekte van Graves bij voorkeur zouden behandelen. Ze vergeleken de resultaten met die van eenzelfde onderzoek in 1990 (1). In onderstaand artikel geeft Jerome Hershman een beschrijving van het onderzoek, een analyse en commentaar.

A survey of management of uncomplicated Graves’ disease shows that use of methimazole is increasing and use of radioactive iodine is decreasing
Jerome M. Hershman - Clinical Thyroidology

Behandeling hyperthyreoïdie is in 60 jaar nauwelijks veranderd
Schildkliertje

Opmerking Schildkliertje

Dit onderzoek was voor en door endocrinologen. Opvallend is dat het patiëntenperspectief totaal ontbreekt: wordt er iets uitgelegd of kunnen ze een keuze maken? Van groot belang is dat patiënten - na gedegen voorlichting door de arts - kunnen beslissen over de aanpak van de ziekte van Graves.


Aanpak

De doelgroep bestond uit leden van de American Thyroid Association (ATA), The Endocrine Society (TES) en de American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Zij kregen vragen voorgelegd over het stellen van de diagnose en over de behandeling bij drie voorbeeldpatiënten.
  1. Een 42-jarige vrouw, sinds twee maanden met milde symptomen van hyperthyreoïdie (= schildklier maakt te veel hormoon). Ze is verder gezond, slikt geen medicijnen, heeft twee kinderen en geen zwangerschapswens. Het is de eerste keer dat ze hyperthyreoïdie heeft. Ze heeft een diffuus struma, twee à drie groter dan normaal. Ze heeft een pols van 105. Ze heeft geen oogziekte. Haar vrij T4-waarde is flink verhoogd en haar TSH-waarde is onmeetbaar.
  2. Een patiënt met hetzelfde ziektebeeld maar met daarbij de oogziekte van Graves.
  3. Een 22-jarige vrouw met hyperthyreoïdie en zwangerschapswens; zij wil binnen zes tot twaalf maanden zwanger worden.

Resultaten

Deelnemers. Er waren 730 deelnemers, van wie 61% uit Noord-Amerika.

Bijkomend onderzoek. Wat betreft extra diagnostisch onderzoek naast bloedonderzoek, 58% zou TSH-receptor antistoffen meten, 47% is voor een uptake met radioactief jodium en 27% zou een echo laten doen.

Behandeling. 92% schreef een betablokker voor. Als eerste stap gaf 54% de voorkeur aan schildklierremmers (ATDs), 45% aan radioactief jodium (RAI) en slechts 1% was direct voor een operatie. In Noord-Amerika is 59% voor RAI vergeleken met 69% in 1990. In Europa, Latijns-Amerika en Azië-Oceanië is respectievelijk 86%, 74% en 71% voor schildklierremmers: 83,5% is voor methimazol (strumazol), 13,8% carbimazol en slechts 2,7% propylthiouracil (PTU), waar in 1990 73% voor PTU was. Wat betreft de duur van de behandeling: 19,3% behandelt 24 maanden, 35,4% 18 maanden, 30,2% 12 maanden en 13,9% minder dan 1 jaar.

Voorbehandeling met schildklierremmer. Slechts 49% zou de schildklier remmen vóór RAI in bijzondere situaties, 13% zou dit nooit doen en 38% zou dit altijd doen.

Met de oogziekte van Graves. 63% zou langer behandelen met schildklierremmers, 18% is voor een schildklieroperatie, 17% voor RAI met corticosteroïden en slechts 2% zou alleen RAI gebruiken.

Bij wens zwangerschap binnen zes tot 12 maanden. 50% zou langer behandelen met schildklierremmers, 30% zou van tevoren RAI voorschrijven en 20% is voor een schildklieroperatie. Van hen die voor schildklierremmers zijn, is 54% voor PTU. 46% zou methimazol (strumazol) kiezen en switchen naar PTU als patiënte zwanger zou zijn.

Conclusies

Afgelopen twintig jaar vond in Noord-Amerika een verschuiving plaats van RAI naar schildklierremmer bij de behandeling van patiënten met een ongecompliceerde vorm van de ziekte van Graves.

Analyse en commentaar

De veranderingen in de praktijk in de afgelopen 20 jaar zijn aanzienlijk. Ze zijn gebaseerd op een aantal invloedrijke studies. Er is sprake van een verschuiving van RAI naar ATDs bij een ongecompliceerde ziekte van Graves, hoewel nog steeds de meeste Amerikaanse endocrinologen de voorkeur geven aan RAI. Dit in tegenstelling tot de sterke voorkeur voor schildklierremmers van hun Europese, Latijns-Amerikaanse en Aziatische collega's.

Het vermijden van PTU is gebaseerd op het onderzoek van Rivkees en Szarfman (2): PTU (niet methimazol) is geassocieerd met ernstig letsel van de lever bij jonge patiënten. Echter methimazol kan aangeboren afwijkingen veroorzaken en PTU minder volgens deze onderzoekers (3), vandaar het gebruik van PTU tijdens de zwangerschap.

Het vermijden van het gebruik van RAI bij patiënten met de oogziekte van Graves is opvallend en toe te schrijven aan de Italiaanse studies waaruit blijkt dat RAI de oogziekte verergert en dat die klachten voorkomen kunnen worden door corticosteroïden (4,5).

Het is moeilijk te voorspellen hoe patiënten met de ziekte van Graves over 20 jaar behandeld zullen worden. Te hopen is dat er dan een rationele therapie is die de auto-immune oorsprong aanpakt van de ziekte. Dat zou het huidige arsenaal aan behandelingen in één keer obsoleet en verouderd maken; iets wat welkom is.

Bronnen

  1. Solomon B, Glinoer D, Lagasse R, Wartofsky L. Current trends in the management of Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:1518–24.
  2. Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar hepatotoxicity profiles of propylthiouracil and methimazole in children. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:3260–7. Epub April 2010; doi: 10.1210/jc.2009-2546
  3. Yoshihara A, Noh J, Yamaguchi T, Ohye H, Sato S, Sekiya K, Kosuga Y, Suzuki M, Matsumoto M, Kunii Y, et al. Treatment of Graves’ disease with antithyroid drugs in the first trimester of pregnancy and the prevalence of congenital malformation. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2396-403. Epub April 30, 2012; doi: 10.1210/jc.2011-2860.
  4. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell’Unto E, Bruno-Bossio G, Nardi M, Bartolomei MP, Lepri A, et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73-8
  5. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera A. Use of corticosteroids to prevent progression of Graves’ ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 1989;321:1349-52.

Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen

Let op!

Raadpleeg altijd een arts als je twijfelt over je gezondheid. De informatie op dit blog kan niet worden beschouwd als vervanging van een consult of een behandeling.


Translate / Vertaal